门脉高压急性大出血采用贲门周围血管离断术治疗的临床体会

张金彪 罗晓英 兰军

食管、胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压的常见并发症，具有发病突然、出血凶猛等特点，若处理不当，不能有效控制出血，则会引起肝脏功能的进一步恶化，从而丧失手术的机会。对于门脉高压急性大出血的手术治疗临床有分流术和断流术两种，但目前的主流意见趋向于断流术，认为其更加合理[1]。本院近年来采用贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性大出血取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2013年1月行贲门周围血管离断术治疗的38例门脉高压急性大出血患者，所有患者术前均经纤维胃镜和食管钡餐检查提示存在中、重度食管和胃底静脉曲张。其中男29例，女9例，年龄33~64岁，平均（40.2±5.3）岁，术前有出血史者32例，第一次出血者6例；其中乙型肝炎肝硬化33例，丙型肝炎肝硬化5例；肝功能分级采用Child分级标准：A级13例、B级23例、C级2例；B超提示门脉内径1.5~2.0 cm，平均直径为（1.7±0.6）cm；其中23例为择期手术，15例为急诊手术。

1.2 手术方法 所有患者行贲门周围血管离断术。患者采取全身麻醉，于左肋缘下或上腹部正中切口处行切口，常规进腹后在胃网膜左、右静脉交界无血管区切开，找到脾动脉后行结扎，而后常规切除肿大脾脏，并妥善处理脾蒂及脾床出血点，而后依次切断并结扎肝胃韧带直至贲门部位，继续离断上半胃左右两侧浆膜面和食管下段6~8 cm的全部血供和分支，缝扎周围所有穿支血管，使异位高位食管分支和胃后静脉支完全游离，行创面浆膜化。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 38例患者均顺利完成手术，止血疗效满意，但是有1例（2.6%）Child分级C级患者因术后因多脏器功能衰竭死亡；共3例（7.9%）患者发生腹腔弥漫性渗血、呕血等并发症，经对症保守治疗后好转，其余所有患者均无明显并发症发生，最终37例患者顺利出院。所有患者术后门静脉压值（27.9±5.8）cm H2O明显低于术前的（34.2±6.3）cm H2O，差异有统计学意义（t=4.352，P<0.05）。

2.2 远期疗效 术后给予1~3年的随访，有3例患者术后再次发生大出血，表现为呕血、黑便等，其中2例患者经保守治疗无效死亡，另外1例患者保守治疗后均再次行手术治疗；随访期间4例患者有门静脉高压性胃病表现，经保守治疗后痊愈，截止到最终随访，治愈率为92.1%（35/38），治愈的35例患者均可从事轻体力工作和一般正常工作。

3 讨论

当门静脉系统血流受阻时会引起门静脉及其分支压力增高，并可出现食管、胃底曲张静脉破裂大出血、脾大或伴有腹水等表现，即所谓的门脉高压症，引起该病的主要原因为肝炎后肝硬化最为常见。而门脉高压症所致急性上消化大出血主要是由于食管静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃黏膜病变引起，其发生发展与门静脉血液动力学密切相关[2]。分流术是最早应用于门脉高压症致急性大出血患者的方法，其以疏导的形式将门静脉血流通过吻合渠道进入体循环，从而达到降低门静脉压力的作用，但是该术式易对肝血流灌注造成影响，因此易发生肝性脑病等并发症[3]。

与分流术比较，断流术相对简单，该术式主要针对三个部分，一是阻断胃冠状静脉血流；其二是切除脾脏，同时阻断胃短血流；其三是阻断食管黏膜和胃壁内的血流，以此来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的[4]。临床研究发现断流术可进一步增加门静脉压力，增加肝血流量，有利于术后肝功能的保护，并可增加肝细胞的再生能力，改善肝功能[5]。且断流术的操作相对简单，对患者造成的创伤较小，可达到即刻止血的目的，术后并发症发生率和死亡率均较低，患者生存质量较高。在本组的资料中，38例患者治疗总有效率达92.1%，病死率为7.9%。

笔者根据临床经验和相关资料认为，采用贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性大出血应注意手术时机和手术适应证的把握，且手术时机和手术适应证直接影响手术疗效。临床有资料显示，行急诊手术患者的死亡率明显高于择期手术和预防性手术[6]。究其原因可能是由于急诊手术患者的一般状况较差，急性大出血加重了肝功能的损害程度，同时也与急诊手术术前准备不充分等因素有关[7]。而这与患者的肝功能Child分级也有密切关系，笔者认为对于A、B级患者可考虑急诊手术，而对于C级患者行手术治疗应更为谨慎。在本组的资料中，围手术期死亡的1例患者即为C级患者，因多器官脏器衰竭死亡，因此对于C级患者的治疗应谨慎，但是C级患者也并非手术治疗的绝对禁忌证[8]。在患者经过严格保守治疗无效仍无法控制出血的情况下，应尽快行手术治疗，因手术越迟对肝功能的损害越大，病死率越高[9]。患者在反复出血甚至危重状态下行手术治疗只会丧失救治的机会，因此应防止反复大出血导致肝衰而失去抢救的机会。作者根据临床经验总结，应用贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性大出血患者的适应证包括首次出现量大，用三腔两囊管压迫治疗无效的患者；既往有手术出血史，保守治疗无效的患者；无严重心肝肾功损害的患者；肝功能分级尽量在A~B级者[10]。

而在行贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性大出血手术过程中，高位食管支、异位食管支以及胃后静脉丛的有效离断是手术的关键，在离断血管时应循序渐进地进行，从小弯胃角部开始向贲门方向逐一切断，对于严重曲张成团的血管应一并切除，在游离异位高位食管支时应注意紧靠食管肌层游离，以防止划破食管，导致继发性出血的发生[11]。在手术的过程中还应注意对患者的保温处理，因所有凝血因子均由肝脏合成，因此肝功能异常必然会导致凝血因子缺乏，引起凝血功能障碍，术中若不注意保温易出现弥漫性血管内凝血[12]。因此，在手术的过程中必须保证患者合适的体温，如给予患者毛毯覆盖、对输入的液体或血制品给予加温装置处理等，防止低体温的发生。

在本组资料中，术后有3例（7.9%）患者发生腹腔弥漫性渗血、呕血等并发症，作者根据临床经验认为，其发生原因多是由于术前肝功能欠佳，凝血功能受损，同时腹膜后的粘连中有较为丰富的侧支粘连，因此在脾切除后易发生广泛渗血[13]。对于并发腹内出血的患者术后应加强监测，对于出血量较小的患者可给予止血、护肝、纠正凝血障碍等对症治疗，并密切观察患者生命体征的变化情况，而对于出血量大的患者，应及时剖腹探查查明原因后给予止血处理。而多脏器功能衰竭是导致贲门周围血管离断术后患者死亡的一种重要原因，也是术后的严重并发症，其中肝功能衰竭的最常见类型，因此术后应积极给予护肝、输入新鲜血浆和白蛋白等支持治疗，尽可能的挽救患者生命[14]。本组37例救治成功的患者术后给予1~3年的随访，结果有3例患者发生再出血，发生率为8.1%。有临床资料显示，离断术后再次发生大出血的原因并非来自曲张静脉破裂，而多是由于门脉高压性胃病等原因导致，加之肝功能损害，因而易发生再次出血[15]。同时笔者认为还与急诊术中操作不规范、断流不彻底等因素有关。而对于术后再出血的治疗应在积极保守治疗，包括保肝、生长抑素等治疗的基础上再给予择期手术治疗，以控制出血，提高疗效。

总之，贲门周围血管离断术是治疗门脉高压急性大出血的有效术式，具有止血效果显著的特点，但应注意手术时机以及手术适应证的把握，肝功能A、B级患者可及时行急诊手术治疗，但是对于C级患者应谨慎选择，但在严格保守治疗无效的情况下也应及时行急诊手术治疗，防止错过手术治疗的时机，同时术中严格规范化操作，彻底离断血管，且术后加强监测，积极处理各种并发症的发生，保证近远期疗效。同时值得一提的是，尽管贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性大出血疗效显著，但是还仅是治标，未治其本，因此术后应积极给予内科药物治疗，以更好地提高疗效，降低病死率，改善患者预后。

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