治疗皮肤擦伤的一种新方法

谢志进 王彦川

皮肤擦伤为外科常见疾病，夏季高发，常累及四肢、面部、肩背部、髋部等处，尤其以膝、肘及手掌近端多见。其治疗方法通常分为暴露疗法和包扎疗法两大类，暴露疗法常采取清洗消毒后在创面上直接涂抹紫药水、烧伤膏以及隐形抗菌膜等方式治疗，但观察发现此类方法治疗皮肤擦伤痂下感染发生率较高，不但造成治疗延时，还易造成创面加深，瘢痕明显等问题[1-2]。而包扎疗法虽然保持了创面的无菌环境，但纱布往往和创面粘在一起，换药时患者比较痛苦，且易引起创面出血[3-4]。当采用创面早期抗炎处理+棉丝覆盖法治疗皮肤擦伤时，既明显降低了痂下感染的风险，又避免了经常换药的痛苦，方便了患者的日常生活，该方法的临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院急诊外科2012年5月-2014年5月收治的45例皮肤擦伤患者，其中男29例，女16例，年龄16~65岁，平均29.1岁。皮肤擦伤部位（若患者存在两处以上擦伤统计损伤较重一处）：位于四肢32例、颌面部3例、躯干4例、髋部6例。参照烧伤的三度四分法分度[5]：Ⅰ度11例、浅Ⅱ度30例、深Ⅱ度4例。其中车祸伤23例、运动损伤18例、其他损伤4例。

1.2 方法 所有患者均采用创面早期抗炎处理+棉丝覆盖法治疗。（1）创面清洗消毒：先用生理盐水浸润创面祛除血痂，创面疼痛严重者可用2%利多卡因溶液浸泡创面3 min以减轻疼痛，随后用棉签擦拭创面的同时以双氧水清洗创面，不但可起到杀菌的作用，还可将部分污物和失活组织带走[6]。若创面渗血可将双氧水适当延长保留时间辅助止血，凡是肉眼可见的异物需尽量清除，其后以碘伏消毒创面两次。（2）创面抗炎处理：将浸润有地塞米松和硫酸庆大霉素混合液的湿纱布覆盖创面，在其上方再用一层凡士林纱布覆盖起到创面保湿作用，表层用干纱布遮挡，其后再行局部冰敷3次（2~4 h一次，每次半小时）。（3）24 h内揭去敷料，再次清创后可发现创面组织新鲜红润，对于擦伤面积较大挫伤严重者需观察创周组织红肿状态，若红肿消退尚不理想可重复第二步一次。（4）拭干创面后将无菌脱脂棉扯出细丝，均匀而稀疏地覆盖于创面，再用吹风机冷风对准创面吹数分钟直至创面干燥。经过上述处理后创面无需用敷料遮挡，但应严格保持干燥，并避免创面部位皮肤过度牵张，结痂待其自行脱落[7]。创面较深或影响美容部位可于脱痂后随即使用多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）进行每日2次加压涂抹治疗[8-9]。

1.3 疗效判定标准 每日观察创面进展，以结痂自然脱落且无新鲜创面为愈合标准，记录愈合时间及效果。愈合质量等级：（1）优：2周内创面愈合，新生皮肤覆盖，色泽红润或轻度色素沉着，无明显瘢痕形成，关节部位不影响功能；（2）良：2~3周创面愈合，新生皮肤覆盖，中重度色素沉着，可有瘢痕，但无瘢痕增生（高出皮面部分），关节部位不影响功能；（3）差：创面经久不愈或形成痂下感染，愈合后瘢痕明显，可能影响关节部位功能[10]。

1.4 疼痛程度判定标准 伤员疼痛反应采用词语评定量表法[11]。根据伤员对疼痛的描述，将疼痛分为3度：0度：无疼痛反应；Ⅰ度：轻度疼痛，能忍受；Ⅱ度：重度疼痛，难以忍受。

2 结果

本组45例患者中有43例获得随访，2例失访，随访时间2~6周，创面愈合时间9~28 d，优27例，良15例，差（痂下轻度感染）1例，将2例失访计入差，愈合后的优良率为93.3%。疼痛程度：0度：6例，Ⅰ度：37例，Ⅱ度：0例。所有随访患者均无瘢痕增生出现。

3 讨论

皮肤擦伤是暴力与皮肤呈切线位接触后所造成的损伤，其损伤机理与一般刀伤、刺伤及钝挫伤不同，而与烧烫伤更为接近，其创面愈合过程通常分为凝血期、炎症期、修复期及重塑期等四期[8]。具体分期如下：（1）凝血期：纤维蛋白栓子和血小板聚集释放炎性介质如细胞因子、趋化因子和生长因子等，并激活伤口愈合的炎症期；（2）炎症期：主要表现为细胞反应，早期为中性粒细胞反应，后期变为单核细胞反应[12]。单核巨噬细胞可激活和释放活性氧中间产物，一氧化氮、蛋白水解酶、生长因子、补体蛋白、趋化因子和细胞因子等；（3）增生期：损伤后数小时即开始，在伤口周围伴有角化上皮的迁徙和增生。血管形成增多，肉芽组织形成，胶原沉积和上皮形成。肉芽组织形成期间，成纤维细胞生长，通过分泌胶原纤维和纤维连接蛋白形成新的、临时的细胞外基质（ECM）[13]。这个时期最重要的细胞是成纤维细胞，它完成各种功能如产生胶原纤维和ECM物质，ECM的形成提供了一个支架给其内细胞相互黏附，并且调节组织生长、运动和分化[14]。在后期，成熟的成纤维细胞逐渐减少，被肌成纤维细胞代替，最后因凋亡终止；（4）重塑期：包括胶原纤维交联程度的增加、基质蛋白酶降解多余胶原纤维、胶原排列有序化、过度增生的毛细血管消退等过程，瘢痕形成是哺乳动物伤口愈合的生理终点。凝血期时间极短，通常患者到医院就诊时已完成，炎症期大约维持3~4 d，损伤轻者时间相应较短，其表现特点是以血管反应为中心环节的炎性物质渗出过程，除部分累及真皮深层的创面早期渗出较少外，大部分皮肤擦伤的创面均有较为明显的创面渗液过程，若炎症期顺利度过后则会进入较长时间的修复期和重塑期[15]。

痂下感染在各类皮肤擦伤、烧烫伤中常见，其最主要原因则是炎症期大量炎性渗出物不断聚集，其表层固化后容易形成创面的密闭空间，后续渗出物不易排出形成痂下积液，此期处理不当则易于发生痂下感染，若继续不当应用各种外用制剂则可以加重上述趋势，因此，如何避免痂下感染的关键即在于此期的正确处置。

为减少创面炎性渗出物带来的不利影响，笔者首先使用了地塞米松针剂与庆大霉素针剂的混合液来进行创面早期抗炎处理，大部分患者在使用后可见创面新鲜红润，基本无分泌物附着，创周组织红肿消退，创面触痛减轻。地塞米松在此时药理作用为：（1）通过局部的抗炎治疗后，局部炎症介质释放大量减少，炎症状态减轻，创面的炎性渗出可明显减少，炎症期时间通常可缩短2~3 d；（2）创伤性疼痛是由于创伤后血肿压迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神经所致，地塞米松的强大抗炎作用可祛除炎症致痛因子从而缓解疼痛[16]。同时局部使用庆大霉素则可预防细菌感染，并降低因使用地塞米松造成的局部抵抗力下降带来的风险，而局部应用抗生素又可以减少全身使用抗生素带来的不利因素。在此基础上进行局部冰敷治疗，对控制局部炎症、肿胀和缓解疼痛可起到协同作用[10]。其消肿镇痛机制为：（1）应用比人体温度低的物理因子刺激机体，使神经末梢的敏感性降低；（2）通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，改变血管通透性，达到止血、减轻炎性水肿及渗出作用，从而解除由充血肿胀压迫所致的疼痛；（3）低温使细胞代谢减弱，神经兴奋性降低，神经传导速度减慢，冷感觉神经纤维传导速度较疼痛感觉神经纤维传导速度快，因此冷感觉强于疼痛感觉时患者的痛阈提高，从而相对减轻了疼痛感觉，同时肿胀的减轻对疼痛也有缓解作用；（4）低温使毛细血管收缩，局部血流减少，组织温度降低，细胞代谢和细菌活力降低，也抑制了炎症的扩散。

接下来使用棉丝稀疏而均匀地覆盖创面，其目的是为了促进创面尽早结痂。擦伤创面早期的炎症为出血性炎症，其自然的结痂过程为大量胶原纤维和基质成分粘连血细胞共同形成创面保护层[12]。由于使用地塞米松进行局部抗炎处理后由成纤维细胞产生的胶原纤维减少，可能对创面结痂造成不利影响，而使用棉丝可以人为模拟胶原纤维产生的过程，使创面中的基质成分和血细胞得到附着，从而缩短创面结痂时间。吹冷风则一方面可以促使湿润创面尽快脱水干燥，另一方面局部降温还有助于炎症的减轻，并可增加体感舒适度。

通过随访发现本组有1例膝部擦伤患者在治疗6 d时出现了轻度痂下感染迹象，表现为创周皮肤轻度红肿，皮温略高，部分结痂变软，局部压痛有所增加，询问患者在家中护理情况，表示曾在洗澡时将创面浸湿，自行消毒创面后未进一步处置。通过将变软的痂皮揭开，清除痂下分泌物并再次使用该方法治疗后在伤后4周创面愈合。

创面愈合是由多种细胞及细胞因子参与的复杂的生物学过程，是炎性细胞、角质形成细胞、成纤维细胞和内皮细胞等及其所合成的各种生长因子协同作用完成的，其基本生理过程并不随处理方式的不同而出现明显变化。使用本方法治疗的目的是通过早期创面抗炎处理后使创面炎症程度减轻，此后让创面更早地进入结痂阶段也不会出现痂下积液的情况，从而避免了痂下感染发生，另外，本疗法虽然在创面愈合时间上可能不及湿性疗法，但患者满意度最高的还是在于创面一经结痂就无需覆盖及换药，护理极为方便。同时，笔者也发现，本组所有患者创面修复后瘢痕组织均不明显，可能与以下两方面原因有关：首先，现已证实没有急性炎症反应就不会有瘢痕形成，过度的炎症细胞浸润会导致过度的瘢痕增生，通过地塞米松短期的局部抗炎作用，可适度抑制中性粒细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖 ，从而减少后期瘢痕形成[3，13，15，17]。其次，这除了与地塞米松的抗炎作用有关，还与后期使用喜疗妥乳膏涂抹创面有关，喜疗妥的有效成分是由动物脏器抽取而得的类肝素，它可以溶解瘢痕内纤维素，并促进局部淋巴循环以及组织再生[4]。上述作用共同达到了减轻瘢痕增生的作用。

从目前使用情况来看，该方法的临床效果甚为满意。当然，在使用此法的过程中，仍需要注意以下几点：（1）严格保持创面干燥，冷敷时应以干毛巾隔离，以避免继发感染；（2）脱痂前避免局部过度屈伸造成创面反复修复；（3）在炎症期创面渗液仍较多时不要急于使用棉丝覆盖创面，这样才能获得更加满意的疗效。

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