3例胎盘早剥的识别及处理

光晓珍

3例胎盘早剥的识别及处理

光晓珍

目的 研究胎盘早剥的识别及处理。方法 分析3例胎盘早剥的识别及处理的过程。结果 3例胎盘早剥, 经及时处理, 母亲平安, 1例胎死宫内。结论 胎盘早剥依靠临床症状及体征诊断。

胎盘早剥；识别；处理

本院2013年1～12月诊冶 3 例胎盘早剥患者, 报告如下。

1 病例资料

患者1, 女, 32岁, 主因“孕44周孕, 规律腹痛2 h”入院。孕期平顺, 正规产检。核对预产期无误, 既往无高血压、糖尿病史和不良孕产史, 家族史无特殊。查体：体温36.5 ℃,血压120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133kPa), 心肺正常, 妊娠腹型,宫高32 cm, 腹围109 cm, 10 min 触及3次宫缩。胎心监护,基线140次/min , CST反应型。入院后2 h, 宫缩5次/10 min,胎心监护：基线150次/min , CST反应型, 阴道流水伴阴道出血多。消毒会阴查：宫口开2 cm, S-2, 胎膜已破, 宫颈评分8分, 羊水暗红色, 考虑胎盘早剥, 向家属交代病情后急诊行剖宫产术, 术中见暗红色羊水约500 ml, 新生儿肤色轻度发紫, 阿氏评分8-9-10分, 胎盘附着子宫后壁下段, 胎盘下缘距宫颈口4 cm, 胎盘下缘见5 cm×4 cm凝血块压迹, 术中子宫收缩好, 出血300 ml, 术后常规治疗5 d切口痊愈出院。

患者2, 女, 28岁, 因“孕41周G1P0无产兆”入院, 孕期血压140/90 mm Hg。尿蛋白阴性, 正规产检。既往无高血压、糖尿病史, 无不良孕产史, 家族史无特殊。入院后评估有阴道试产条件, 予普贝生阴道上药促宫颈成熟, 12 h后取出普贝生, 有规律宫缩, 胎心监护提示：20 min内5次, 规律晚期减速, 急诊因胎儿宫内窘迫行剖宫产术, 术中发现羊水清亮,胎盘前壁1/3自子宫壁剥离, 胎儿娩出后评分：8-10-10分,子宫收缩差, 出血1500 ml, 子宫外观颜色正常, 急查血常规及凝血, 卡前列氨丁三醇注射液500 μg子宫壁注射, 宫腔填纱, 术中输同型红细胞悬液800 ml, 血浆400 ml, 术后24 h取出宫纱, 子宫收缩好, 阴道出血不多。常规治疗5 d, 切口痊愈出院。

患者3, 女, 31岁, 主因“孕6个月, 外伤后腹痛2 h”入院,孕期平顺正规产检, 查体：体温36.8℃, 血压90/60 mm Hg, 心肺正常。产科检查：腹部压痛, 板状腹, 胎心消失。B超提示：胎盘组织2/3自宫壁剥离, 内诊：宫颈未消失, 阴道有鲜红色血迹。急诊行剖宫产术, 术中羊水淡红色, 胎盘大部分剥离子宫壁, 胎死宫内, 术中子宫大面积卒中, 经按摩, 温盐水纱布外敷, 促宫缩药物后, 效果不佳, 输血同时向家属交待病情后全子宫切除。术后转ICU病房, 7 d后痊愈出院。

2 结果

3例胎盘早剥, 经及时处理, 母亲平安, 1例胎死宫内。

3 讨论

3.1 胎盘早剥处理方式 胎盘早剥病因有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠、感染等。首先对原发病应早期治疗, 对于可疑胎盘早剥应住院治疗, 严密观察血压、脉搏、呼吸, 注意观察子宫底高度, 子宫收缩及压痛情况,胎心基线变异及各种减速。一经确诊, 立即人工破膜, 终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度, 胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定［1］。

3.2 分娩方式 ①经阴道分娩：经产妇一般情况较好, 出血以显性为主, 宫口已开大, 估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩, 先行破膜, 使羊水缓慢流出, 减轻宫腔的张力。破膜后用腹带予腹部适当加压, 压迫胎盘使之不再继续剥离, 并可促进子宫收缩, 必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中, 密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、卡前列氨丁三醇等, 必要时经阴道宫腔填纱。②剖宫产:重型胎盘早剥, 特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型, 但有胎儿窘迫征象, 需抢救胎儿者;重型胎盘早剥, 胎儿已死, 产妇病情恶化, 处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后, 产程无进展者, 均应及时行剖宫产术。术中取出胎儿、胎盘后, 应及时行宫体肌内注射宫缩剂、按摩子宫, 一般均可使子宫收缩良好, 控制出血。若发现为子宫胎盘卒中, 同样经注射宫缩剂及温盐水纱布外敷,按摩等积极处理后, 宫缩多可好转, 出血亦可得到控制［2］。

无论是阴道分娩还是剖宫产, 若经各种措施仍不能控制出血, 急诊开腹手术行子宫动脉高位结扎术, 有条件医院可行髂内动脉栓塞, 必要时作子宫切除术。当出血达500～1000 ml应该积极处理, 包括查血常规、凝血, 同时补充血容量以静脉输注晶体液为主, 一般在1 h内补充晶体液2000 ml, 以维持血管内及组织间隙的液体及电解质。晶体液中生理盐水不超过1000 ml, 大量输注可引起高氯性酸中毒。然后根据化验结果酌情输胶体液、血、血浆, 凝血因子, 纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。在处理过程中, 应随时注意尿量, 若每小时尿量少于30 ml, 应及时补充血容量；少于 17 ml或无尿时,应考虑有肾功能衰竭的可能, 可用20%甘露醇250 ml快速静脉滴注, 或速尿40 mg静脉推注, 必要时可重复使用, 一般多能于1～2 d内恢复。经处理尿量在短期内不见增加, 血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高, CO2结合力下降, 提示肾功能衰竭情况严重, 此时应进行透析疗法, 以抢救产妇生命。

［1］ 景运花.胎盘早剥228例临床分析.山东医药, 2013, 53(28): 61-63.

［2］ 余关佳, 李俊男, 王琳, 等.119例胎盘早剥的临床分析.实用妇产科杂志, 2011, 27(2):146-148.

2014-07-11］

102200 北京市昌平区医院妇产科