基于防范人身保险欺诈行为发生的保险核保问题分析

[摘 要]保险欺诈现已成为人身保险的痼疾，严重影响了寿险业的健康发展，本文在深刻分析保险欺诈表现形式和形成原因的基础上，提出为防范保险欺诈强化人身保险核保的工作措施。

[关键词]人身保险；保险欺诈；保险核保；逆选择

[中图分类号]F84 [文献标识码]A [文章编号]1672-2426（2014）11-0059-04

人身保险欺诈主要表现是针对寿险公司的骗保骗赔，其行为主体多为投保方，包括投保人、被保险人和受益人，保险方，包括保险公司内部人员、保险代理人等利用保险，以非法占用为目的套取保险金。其做法是冒名顶替、制造保险事故、扩大损失程度，行为恶劣的也有个别保险公司员工或代理人与客户串通一气，使保险公司陷入错误认知而向被保险人或受益人支付保险金。这些做法不仅使保险企业蒙受损失，也对社会诚信制度的建设带来负面影响。

一、人身保险欺诈的主要表现

1.违背诚实与告知义务。在投保时，投保人违背如实告知义务，有的在投保单的询问与告知栏内隐瞒病症、误告年龄、漏报或提供不实资料；有的被保险人身体处于次健康体状态，在保险体检时让他人代替蒙混过关或提供虚假体检报告等。这些不符合承保条件的投保者通过有预谋的手段，骗取保险公司的信任，获得保险保障，为骗取保险金埋下了隐患。

2.编造保险损失。医疗保险在保险理赔时，投保人或被保险人惯用伎俩是伪造事故证明，虚开医疗费用清单，情节恶劣的投保人与保险公司内部人员串通一气，增加医疗费用开支，对于意外伤害保险弄虚作假，被保险人与保险事故证明的机构人员串通，编造风险事故清单，采取移花接木、冒名顶替、张冠李戴式骗赔。

3.虚构保险事故或者虚假扩大损失责任。一种情况是谎报险情，采取与证人串通做伪证，谎称发生出险事故，虚假制造出险现场和事故现场材料，惯用伎俩有：伪装抢劫杀人，伪装溺水死亡，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装失火烧死等要求赔偿。

另一种是保险事故发生后，出险损失本来很小，为了实现低险高赔的目的，投保人、受益人和被保险人却故意夸大保险损失程度，捏造损失项目，扩大损失数额或伪造、涂改原始费用凭证虚报损失。常见的做法为放任事故发生的消极态度，故意不采取积极的防范措施和补救措施。这也是一种欺诈行为，违反保险法的规定。

投保人或受益人为了获得保险金故意残害被保险人。投保人、受益人亲自或雇用杀手杀害被保险人，作案后伪造现场。

4.被保险人自杀而谋取保险金。人寿保险规定：在保险合同生效两年内被保险人自杀为保险的除外责任，即保险人不承担死亡的保险金给付；被保险人在保险合同生效两年后自杀为保险责任。有的被保险人处于为其家人得到保险金给付目的自杀而伪装成其他的原因死亡。常见的伪装有抢劫杀人，交通事故死亡，中毒死亡，失火烧死等及其他意外和疾病死亡等。

5.出险后再保险。发生这种寿险欺诈的原因多是在出现风险事故时后悔没有保险或没按时续保，导致损失无法得到弥补，企图通过保险转嫁给保险公司。这种欺诈方法的特点是投保时间与保险公司的报案时间很接近，由此提醒保险公司工作人员在核赔时若发现这种现象，应仔细调查，不可轻易赔款。具体有两种情况：一是表现为投保人利用特殊关系，与保险公司业务人员内外勾结，补办虚假日期的保险合同，前置保险生效日期，术语为倒签单。二是后推发生保险事故的日期，常常表现为投保人与鉴定部门合谋，更改出险日期。由于意外伤害保险具有保险期限短、投保手续简化、保险费率低廉、保险金额相对较高且不用健康状况体检等特点，不法之徒骗保骗赔比较容易得逞，发生意外事故后立即投保或内外勾结篡改投保日期，以达到骗取保险金的目的，额外获利。

6.图财害命等道德危险。投保人或受益人为了获得保险金故意亲自或雇用杀手残害被保险人，如北京市大兴区农民崔某财迷心窍，给妻子罗某、父亲及他本人每人买了3份保险，每份最低保额是10万元，最高保额是20万元，这样妻子和父亲每个人最低保额是30万元，最高保额是60万元。他的如意算盘是如果父亲和妻子出现意外，每人至少可以得到理赔款30万元。妻子和父亲买了巨额保险，但是迟迟没发生危险事故，于是他精心谋划保险事故发生，骗取保险金与情妇一起过“有钱人的生活”，将自己父亲、妻子杀死并纵火焚尸灭迹，此案一出，震惊京城。

二、人身保险欺诈根源剖析

1.保险合同当事人之间的利益博弈。商业保险的经营目标是利益最大化，因此，保险公司希望以较少的保险金给付，获取较高的保险费收入；保险的商业属性使得人身保险的受益人想以较少的保险费付出获得较高的保险保障。这种保险双方之间利益的冲突，促使投保方为获得更多的利益，而滋生保险欺诈的念头，进而使得真实的欺诈行为发生。

2.保险双方信息的不对称性。对于人身保险标的被保险人而言，形形色色，作为风险承担者的保险人对被保险人的基本情况，只能根据投保人的告知与陈述来决定是否承保，如何承保以及确定费率。有些投保人的告知与陈述不属实和不准确，有些时候即使通过体检也难免出现偏差，为一些人带病投保造成可乘之机。

对于保险人而言，保险公司条款是由保险公司单方面拟定的，由于现实生活纷繁复杂，保险公司事先拟定的格式条款很难约束所有可能发生的不确定的保险事故，难以将投保人可能提出的各种索赔要求事先预测准确，难免出现遗漏或疏忽，保险合同条款的局限性为保险欺诈提供可乘之机。

3.寿险公司管理中的漏洞。目前，人身保险市场竞争十分激烈，许多保险公司出于经济利益考虑，重视保费收入，忽视理赔业务。客观上为投保人造成逆选择的可乘之机，如次健康体的被保险人按照标准条件承保，从而舍弃了一些必要的风险防范措施。由于过分严格的承保条件会影响投保人的保险积极性，发生了保险事故，个别保险代理人处于招揽业务之需，初审不严和索赔资料不全也为其办理了手续，使保险欺诈得逞。

4.投保人员素质参差不齐。保险活动本身的射幸性，即保险事故发生或者损失的不确定性，容易诱发保险欺诈风险的发生。虽然保险活动要求当事人双方严格遵守诚实与信用原则，由于实际业务中诚实守信在某些情况是没有量的规定性和质的规定性的，对于存有道德风险的客户，出于利益驱动，他们会视机利用保险合同的射幸性进行保险欺诈。

5.社会对保险欺诈打击力度弱。保险属于对价有偿的商业行为，因此，人们通常认为，交了保险费即付出了代价，就应有所回报，除了人寿保险的两全保险外，其他保险如人身意外伤害保险和健康保险，如果保险事故的发生导致被保险人的经济损失，人们当然要求保险公司予以给付；有时保险后没有发生任何事故，或者发生了非保险事故造成了被保险人经济损失，人们也希望保险公司予以一定的补偿，但实际上是得不到任何补偿的。这种吃亏上当和希望回馈的心理诱发了保险欺诈行为的频繁发生。由于欺诈活动的受害方是“财大气粗”的保险公司，而不是作为弱者身份出现的某个社会成员，社会对保险欺诈行为的宽恕和司法机关打击力度不够使得保险欺诈行为屡禁不止。

三、人身保险核保的意义

人身保险核保是保险人对保险申请人的风险种类、程度进行识别、评估、选择和分类，决定是否接受承保，并在接受承保的情况下，对不同的标的确定保险费率，采用不同的承保条件，以维护保险的公平、合理，使保险事故发生率控制在预定的风险范围内，有效防范保险欺诈的发生，保证业务质量，最终达到确保保险公司稳健经营的目的。

1.公平性。维持公平原则体现在客户根据其自身风险大小所缴纳保费与保险公司所承担保障责任彼此相当，公平合理，对价平等。保险公司根据被保险人危险程度赋予对应保费，使得危险高者多交纳保险费，危险低的客户按低的标准缴费。通过核保，正确评估风险，使被保险人群体实际死亡率符合精算的预定死亡率，避免“死差损”的发生。核保做得更好，使参加保险的人群实际死亡率低于预定死亡率，可使寿险公司有“死差益”的盈余。各被保险人之间不因某一人危险程度较高而损害其他人的利益。

2.防范性。主要是防止逆选择。所谓逆选择就是指某一些人可能因其危险程度高而更倾向于投保。如果对这一类人群不加选择，保险给付必增加，对其他大量被保险人的利益必有所损害，从而动摇保险经营的基础。因此，良好的核保可使赋予每个被保人的费率在其经济承受能力之内，能满足其保障需求，且比较其他公司产品更具竞争力，既不使公司亏损，又不致保费提高使投保人发生困难。在选择良质契约的过程中，必须对有逆选择倾向的投保加以限制甚至拒绝。

3.经营的稳定性。核保工作是保险公司进行风险控制管理工作核心，保险公司是经营风险的企业，不等于所有的风险都能承保。客观存在的风险和标的有可保与不可保之分，而且可保风险和标的由于客观环境差异，其风险发生的概率和损失也千差万别。寿险公司随着业务量增加，客户群体也不断扩大，如果不做核保而任凭新客户加入，势必导致高风险人投保增多，保险欺诈的潜在因素增加，加强核保可以防止不法分子的欺诈行为，是维持寿险公司安全经营的重要基础。

四、人身保险核保要素分析

1.健康因素。健康因素主要包括年龄、性别、病史和身体状况等，是风险选择的关键。

年龄因素一般表现为：随着被保险人的年龄的增长，死亡率、人身伤害率和患病率也相继增加。人到中年，出现生理性衰老，疾病发生概率明显高于年轻人，且治疗效果差。因此高龄者罹患重大疾病的几率与死亡的概率上升的趋势是一致的，对保险金额超过一定额度的客户，保险人就要求按相关制度体检，筛选其风险，或规定最高承保年龄限定。

性别因素表现为：女性除妊娠期间死亡率较高外，其他时间死亡率均较男性低。对于重大疾病而言，男性的患病率较高，这与男性工作压力较大、社会活动频繁、生活习惯和规律性、对身体轻微不适的重视程度不够有关。因此，同等年龄投保重大疾病险，男性费率高于女性。对妊娠期妇女来说，因妊娠期女性容易患上糖尿病、高血压、肾病、心脏病等妊娠并发症，这些因素会增加妇女患重大疾病的可能性，同时也会增加她们的死亡率风险。所以保险人通常对女性妊娠期间投保重大疾病保险不予承保，待产后一个月体检健康方可投保。

病史是风险评估一个重要依据，遗传病、既往病史和现病症都是核保的重要因素。因为有些疾病是很容易遗传的，甚至在胚胎时由于基因遗传就已形成。如果被保险人的父母均因心脏病在60岁以前死亡，那么被保险人患心脏病的概率就会很高。许多既往或现存病症对被保险人的身体有重大影响，如冠心病，即使临床治愈，其复发可能性也较大，死亡率也远高于正常人群。因此，在核保时应特别注意。

身体状况主要依靠体检报告提供的相关数据来评定。客户是否需要体检，以及做何种体检项目，根据投保金额及健康告知书所反映的情况决定的。体检项目一般分为体格、血压、心电图、尿液和血液等方面。上述项目审核都会对核保结论有影响，是保险人进行风险评估的重要指标之一。

2.非健康因素。非健康因素主要包括投保利益、职业、习惯爱好、驾驶记录、投保履历等，是风险选择的重要因素。

投保利益是投保人对保险标的具有的法律上承认或者认可的利益，投保人因被保险人身事故或伤残等事故的发生而产生实际的经济损失。在核保操作中，必须要求投保人与被保险人之间存在一定的经济利益关系。除了血缘和家庭成员关系外，还包括雇佣关系、合伙人关系、债权债务人关系、其他合法关系。

职业带给人寿保险的风险主要包括意外风险和疾病风险。在核保时应对客户曾经从事过的职业类别、岗位、工种、时间等进行了解。考查其是否从事易发生意外事故的职业，如：航空航运、高处、高压电、爆破、海上、潜水、采石、坑道作业、防暴警察、消防人员、化工制造、特技演员以及赛车、登山等职业风险。某些职业会带来一定的健康危害，长期从事该职业的人员甚至会患有职业疾病，这种情况称为职业健康风险。

习惯爱好指被保险人的消遣娱乐、业余运动或生活嗜好。据临床医学统计，吸烟导致肺癌的比例要比其他致癌因素高，长期饮酒过量会造成严重的消化系统和神经系统障碍，还可导致肝硬化。另外，某些人生活无规律、与非法组织来往密切等，这些个人生活习惯是审核的重点，要引起核保人员的高度警惕。

药物滥用，是指反复、大量地使用一些具有依赖性的药物，其结果是导致使用者无止境地寻求用药，由此造成健康损害，并带来社会问题，如吸食或静脉注射毒品等，感染病毒的概率非常大。

驾驶记录在意外伤害保险和意外伤害医疗保险中，被视为一个重要的因素。非职业驾驶危险发生频率低于职业驾驶。了解过去是否曾投保或目前正在申请保险，是否曾被加费、延期或拒保，是否有过理赔记录等，都应作为核保要考虑的重要因素。

道德风险。当客户故意隐瞒某些不利于自己的信息，甚至扭曲信息或制造虚假信息，以求签订保险契约或获得保险赔款，就可以认为发生了道德风险。由于保险公司的信息相对不对称，道德风险总是大量存在。

3.财务因素。财务核保要点是投保单、收入告知、财务问卷、生存调查资料、其他收入证明等。审核投保人所投保的险种、期缴方式，年缴保费一般应控制在本人年均收入的20%以内、被保险人的合理累计风险保额由被保险人的经济价值确定，即由其本人的收入能力决定，核保中一般根据其本人年均收入的倍数确定。如果投保申请超出上述比例计算的保险金额，核保人员应综合分析其投保动机、保障需求、收入状况，如果并未发现有异常情况，可以考虑予以承保，但此类超额幅度应控制在20%以内。

五、人身保险核保资料选择

由于人身保险标的是自然人，存在个体的差异性和相关信息在申请人和保险人之间的不对称分布，保险人需通过对各种资料信息进行分析和判断，划分危险程度，确定承保条件。这些信息的取得主要依据以下一些资料：

1.投保单。投保单是被保险人申请投保的要约文件，是核保人员评估被保险人风险程度的最基本和最主要的核保资料。人寿保险的投保单重要内容由询问告知两部分组成：一是询问被保险人的基本情况，包括投保人和被保险人的姓名和地址、被保险人的性别、出生日期、职业、婚姻状况、习惯、业余爱好，是否购买其他保险公司保单和以前是否被其他公司解约，以及受益人的姓名、受益人和被保险人关系、投保的险种和保险金额等；二是询问被保险人过去和目前的健康情况，包括被保险人过去和现在所患的疾病和残疾情况，最近就医的情况和原因，被保险人是否饮酒、吸烟、吸毒及家族病史等。营销人员在推销保单的过程中，直接与投保人、被保险人接触，对其职业、生活环境及健康状况等有较直观的了解，营销人员的审核在核保过程中起着基础性的作用。

2.体检报告书。体检报告书包括三部分内容：被保险人对体检医师的书面健康陈述、医师对被保险人进行体检结果的记载、体检医师对被保险人的综合健康评价。

在人身保险核保过程中，体检医师从保险医学的角度出发，核保人员根据被保险人的年龄、身体健康状况、既往病史及现病状况，认为需对被保险人进行进一步身体状况检查的人员，实施体检，必要时进行器械检查、X线检查和化学检查等，以判断其是否符合保险公司的承保要求，是否要特别加费，或予以延期、拒保。体检范围的确定需从既要控制风险又要节约成本两方面考虑。

3.生存调查报告。对客户进行生存调查指的是保险人为保证保险公司业务经营的稳定性，在承保前和承保后，对被保险人的健康状况、财务状况，以及投保动机等实施的全方位调查。需要进行生存调查的客户情况如下：被保险人存在既往病史和家族遗传病，保险期间换成危险性工作，累计意外险保额达到100万元以上，寿险风险保额在50万元以上，职业类别在5类以上，投保时年龄55周岁以上，既往赔付率较高或有不良理赔记录，健康告知有疑点，残疾人作为被保险人或投保人，投保人的告知情况存有疑义，核保人员判定为异地投保等，上述保件必须进行生存调查。核保员通过直接与间接的方式，进一步收集资料，做出正确判断，防止保险欺诈，保证寿险公司业务经营的稳定性。

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责任编辑 魏亚男