流行性出血热致三度房室传导阻滞1例

李宏伟，刘艳军，李海涛，葛庆锋

1 临床资料

患者女性，24岁，因“间断发热5天，恶心呕吐3天，少尿2天，晕厥1次”于2013年7月20日入院。既往体健，无手术、外伤史，无结核、肝炎等传染病史，无家族遗传病史，月经规律，育有1女孩。患者入院前5天无明显诱因出现发热，体温最高38.0℃，伴乏力、食欲差，当地诊所给予静脉滴注“阿莫西林、阿奇霉素”治疗，效果差。入院前3天出现恶心、呕吐，2天前出现少尿，尿量300 ml/日，无血尿，入院当日发作晕厥1次，数分钟自行缓解，收入我院重症医学科。查体：体温36.9℃，脉搏40次/分，呼吸31次/分，血压145/85 mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度99%，口唇轻度紫绀，软腭部散在出血点，咽部红肿充血，舌赤红，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，心率40 次/分，心律不齐，腹软，肝脾未触及，肠鸣音弱，神经系统查体未见阳性体征，无颈静脉怒张，无双下肢水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，窦性心动过速，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律，心室率30～40 次/分，见图1。实验室检查：血常规示白细胞增高、贫血、血小板明显减少，肝酶增高，肾功能异常，心肌酶增高（表1），流行性出血热抗体IgG（+）。胸片：两下肺纹理增多、模糊，可见小片状密度增高影。胸部CT：两肺可见多发片状高密度影，边界模糊；气管支气管通畅，心脏大血管及位置未见异常；两肺下叶体积缩小，密度增高，两侧胸腔后部可见弧形液体密度影。印象：①两肺感染；②两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。胸腹腔超声：腹腔积液，右侧胸腔积液。心脏超声：右房轻度增大，三尖瓣前叶及隔叶短小，三尖瓣中度关闭不全，二尖瓣轻度返流，EF64.3%，FS35.1%。诊断：①流行性出血热 多脏器功能障碍综合征（肝脏、肾脏、心脏、凝血系统）弥漫性血管内凝血 心律失常 三度房室传导阻滞 室性逸搏心律；②心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全；③低钠血症。给予临时起搏器置入、床旁持续血液净化（CRRT）、成分输血、保肝、抗炎、抗病毒、维持水、电解质平衡、营养治疗；2周后患者病情明显好转，复查肝肾功能、血小板数量基本恢复正常（见表1），心电监护示窦性心律，间歇性三度房室传导阻滞，交界区逸搏心律，动态心电图示平均心率50 次/分以上，见图2，拔除临时起搏器，患者无黑矇、晕厥发作，为评价是否需安装永久性起搏器，转入心内科继续治疗。心内科给予口服辅酶Q10 10 mg 3/日、静脉滴注果糖二磷酸钠5g 2/日营养心肌，口服硫酸沙丁胺醇2.4 mg 3/日提升心率，经验性给予地塞米松10 mg静脉滴注1/日连续3天、5 mg静脉滴注1/日连续2天，改善心肌细胞水肿，监测心电图示间歇性2:1房室传导（见图3），心率60 次/分，短期内不考虑永久起搏器置入治疗。

2 讨论

流行性出血热系多脏器损害性疾病，临床表现以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主[1]。基本病变表现为小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，血管壁脆性及通透性增加，血浆外渗及出血。如机体某一部位或器官小血管损害严重，则其功能障碍表现越明显[2]。

表1 住院期间血常规、肝酶、心肌酶、肾功能主要指标变化

图1 入院时心电图（完全性房室传导阻滞）

图2 临时起搏器植入后（可见VVI起搏模式）心电图

图3 氟美松治疗后（2:1房室传导）心电图

流行性出血热损害心脏至心律失常多表现为窦性心动过缓，原因多为右心房内膜下、窦房结周围出血水肿，使窦房结激动传导阻滞[3]。本例患者心脏超声虽提示三尖瓣前叶及隔侧叶短小，三尖瓣中度关闭不全，既往健康体检未发现缓慢型心律失常，故房室阻滞发生原因与三尖瓣病变无关（三尖瓣改变为先天性发育异常），可能与汉坦病毒所致房室结损害有关。

对于三度房室传导阻滞的治疗，除起搏器置入之外，糖皮质激素亦有探讨价值。肾上腺皮质激素具有减轻炎症早期渗出、水肿，减轻炎症后期粘连、稳定溶酶体膜、减少组织细胞自溶和结缔组织分解，抑制抗原抗体反应，改善徽循环，加强心肌收缩力等作用。有文献显示，地塞米松对部分急性房室传导阻滞治疗有效[4,5]。本例患者为青年女性，为避免激素副作用，采用短期、递减静脉注射地塞米松，治疗期间监测心电图显示间歇性2:1房室传导，心率维持于60 次/分，提示传导阻滞部分缓解。但激素治疗房室传导阻滞的可靠性仍需进一步证实，本案例仅提供一种治疗方法，远期预后还需要随访观察。

[1] 彭文伟. 传染病学[M]. 人民教育出版社,2003:88.

[2] 董金永,徐伟,张洪莲. 中西医结合治疗流行性出血热并发窦性心动过缓[J]. 中西医结合,2011,19(9):49.

[3] 卢伟力,姚京忠,俎德玲,等. 肾综合征出血热并发窦性静止一例[J].中华传染病杂志,2005,23(4):262.

[4] 卢艳改,任俏梅. 早期流行性出血热3例检验报告分析[J]. 基层医学论坛,20l1,l5(10):898-9.

[5] 刘兰亭. 地塞米松治疗房室传导阻滞62例临床分析[J]. 江苏医药杂志,2000,26(4):322-3.