凝血相关检查在鼻出血诊治中的意义

姚咏东（江苏省盐城东台市第三人民医院，江苏 盐城 224200）

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，血液凝血相关检查对鼻出血诊治中有无重要意义仍有争议，国内也鲜有报道。笔者通过本科室相关资料的回顾性分析总结相关经验，判断其在鼻出血诊治中的意义，现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2006年8月～2012年8月门急诊和病房诊治的200例鼻出血患者的凝血相关资料。男128例，女72例，所有入选患者排除鼻外伤、鼻腔病理性因素所致鼻出血，并排除就诊时就已经明确了的凝血异常的病例。所有患者就诊时并确诊的相关血液病史。鼻腔前部出血约占51%，治疗措施包括传统的硝酸银烧灼、明胶海绵填塞，凡士林纱条前鼻孔或前后鼻孔填塞以及血管栓塞。检测项目包括PT（包括INR）、APTT、PLT。PT、APTT较正常延长3 s、INR＞2.0、PLT＜100×109/L为异常。

2 结果

2例患者有PT异常，2例患者有APTT异常，2例患者都有异常，1例PLT异常。45例患者通过局部硝酸银烧灼或明胶海绵填塞痊愈，100例通过前鼻孔填塞，45例前后鼻孔填塞，4例血管栓塞治疗痊愈，1例因血小板较低需配合输血治疗。7例血凝相关异常者4例使用抗凝剂，1例有肝脏方面疾病，2例就诊时未诉特殊病情，最终确诊血液病。见表1。

表1 检查情况

3 讨论

凝血相关检查是许多医疗机构在处理鼻出血患者时的重要步骤，笔者回顾性分析结果提示凝血常规检查对鼻出血的诊治并无特殊意义，与其他文献结果一致。1988年Jackson等报道75例鼻出血血凝观察分析，仅仅在肝病患者及Vit K拮抗剂使用的患者中检查到血凝异常[1]。2000年Thaha等报道121例鼻出血患者有10例凝血异常，均为华法林使用者[2]。2008年Awan等报道108例14岁以上鼻出患者，10例凝血异常，6例接受抗凝治疗，2例有慢性活动性肝炎，1例患有肝癌，1例患有血友病[3]。2010年Shakeel等报道80例住院行血凝检查，47例使用阿司匹林，19例使用华法林，12例使用氯吡格雷，2例血凝异常，138例急诊行血凝检查者，42例使用华法林，7例血凝异常[4]。本报道结果与他们基本一致。华法林是血凝异常导致鼻出血的常见因素，临床应引起重视。Horton等认为不严重鼻出血先采取常规局部处理，无效者再检查INR，对于严重出血者则需行INR检查及内科干预[5]。Srinivasan等分析结果表明INR保持在推荐治疗范围而不停药，并不会延长住院天数，停药应审慎考虑[6]。笔者认为，对于INR保持在推荐治疗范围，而无严重甚至威胁生命的鼻腔出血，如未达到需要输血程度，是无需停药，甚至减量，而INR较高者和或出血较剧者则要请血液科协同评估用药剂量以及是否停药。

常规凝血相关检查是没有必要的，不仅增加患者负担，而且造成医疗资源浪费。首先要对导致鼻出血的各种病因要有较为深刻的认识，在处理时要详细询问患者病史，排除血液及其他相关系统疾病所致出血。对于使用抗凝药者并且明显出血者、其他相关系统疾病者建议常规行凝血检查。对于反复难治性鼻出血者，也建议行相关检查，既能明确是否有凝血异常，也可缓解患者对血液疾病的担忧。

[1] Jackson KR,Jackson RT.Factors associated with active,refractory epistaxis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1988,114(8):862.

[2] Thaha MA,Nilssen EL,Holland S,et al.Routine coagulation screening in the management of emergency admission for epistaxis-is it necessary[J].J Laryngol Otol,2000,114(1):38.

[3] Awan MS,Iqbal M,Imam SZ.Epistaxis:when are coagulation studies justi fi ed[J].Emerg Med J,2008,25(3):156.

[4] Shakeel M,Trinidade A,Iddamalgoda T,et al.Routine clotting screen has no role in the management of epistaxis:reiterating the point[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267(10):1641.

[5] Horton JD,Bushwick BM.Warfarin therapy:evolving strategies in anticoagulation[J].Am Fam Physician,1999,59(3):635.

[6] Srinivasan V,Patel H,John DG,et al.Warfarin and epistaxis:should warfarin always be discontinued[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1997,22(6):542.