12例寻常狼疮临床分析

俞芬娟 王光平 吉娟 徐秀莲 王洪生 贾虹

12例寻常狼疮临床分析

俞芬娟 王光平 吉娟 徐秀莲 王洪生 贾虹

目的探讨12例寻常狼疮患者临床特点及治疗。方法对12例确诊为寻常狼疮患者的临床特点、组织病理、误诊原因、治疗及转归情况等进行分析。结果12例中83.3%发病前有局部外伤史。所有患者发病早,病程长,多数无明显自觉症状,皮损形态多样,首诊均被误诊,经组织病理、结核菌素纯蛋白衍化物试验、抗酸染色、结核杆菌培养、DNA测序等检查明确诊断。经规范抗结核治疗后预后均良好。结论临床医生应加强对寻常狼疮的认识,通过组织病理、培养等检查可确诊。

寻常狼疮;误诊;抗结核药

皮肤结核是结核杆菌引起的皮肤黏膜感染。因机体免疫力、结核杆菌的毒力和入侵途径不同在临床上表现不同类型。寻常狼疮为皮肤结核中最常见的一种,约占皮肤结核的50%～70%。因皮损无明显自觉症状导致患者不重视,皮损形态无特异性导致临床医生缺乏认识,因此误诊[1]、误治,皮损迁延多年不愈,给患者带来痛苦。为提高对寻常狼疮的认识和诊疗水平,现将近5年来,我们诊治的12例患者进行临床分析,现报道如下。

一、临床资料

1.病例：收集2007年6月至2012年6月,门诊确诊为寻常狼疮的12例患者,其中浙江省奉化市人民医院7例,中国医学科学院皮肤病医院5例。男5例,女7例;患者年龄15～69岁,平均年龄45.7岁,发病年龄最小5岁,＜20岁9例;病程2～60年。职业：农民9例,工人2例,学生1例。居住地农村9例,城镇3例。10例发病前有局部外伤史,其中蚊虫叮咬2例,摔伤4例、臀部注射1例,卡介苗接种1例,抓破1例,剃须破溃1例。

图1,2 发生于臀部和颈部寻常狼疮患者皮损

图3 皮损组织病理：上皮细胞肉芽肿改变,可见干酪样坏死区域,周围大量淋巴细胞浸润(HE×100)

图4 结核菌素纯蛋白衍化物试验强阳性表现(水疱)

2.临床特点：皮损形态多样,一处或多处可见边界清楚的片状浸润性红斑、丘疹、结节,部分伴有溃疡、坏死、结痂,部分斑块边缘可见结节形成的堤状隆起,颜色呈淡红、暗红、暗褐色以及皮肤萎缩、色素脱失等继发性损害。部分患者玻片压之可见苹果酱样狼疮结节。皮损见于面颈部8例,上肢1例,躯干1例,臀部2例。其中10例为一处皮损,2例有2个以上部位皮损。皮损大小不一,最大25 cm×21 cm(臀部,图1),最小4 cm×5 cm(颈部,图2)。8例无明显不适,3例皮损轻微疼痛感,1例皮损轻度瘙痒。仅1例颈部皮损患者伴颈部数个淋巴结肿大,无明显压痛。1例30年前有肺结核史,2例有结核性胸膜炎史,1例有低热、盗汗、消瘦现象。其余患者无其他临床症状。12例患者发病后首诊均被误诊,分别被诊断为瘢痕疙瘩、深部真菌病、皮肤慢性溃疡、湿疹、红斑狼疮、结节病等。

二、组织病理和辅助检查

1.组织病理特点：12例患者均取一处皮损行组织病理学检查。结果显示：9例表皮轻度萎缩变薄,2例表皮呈假上皮瘤样增生,1例表皮增厚。12例患者均表现为真皮内结核性或结核样肉芽肿性炎症浸润,8例浸润局限在真皮上中部,4例累及整个真皮。浸润细胞主要为上皮样组织细胞、数量不等的淋巴细胞,3例见多核巨细胞。2例结节中央见干酪样坏死(图3)。1例呈裸结节改变。

2.辅助检查：12例血尿粪常规、心电图、腹部B超、肝肾功能检查均正常,血细胞沉降率、C反应蛋白升高2例。1例患者胸部X线检查：肺纹理增多,肺部可见陈旧性钙化斑,提示陈旧性肺结核。2例胸部X线检查：双侧胸膜增厚,两肺野清晰。其余患者X线胸片均未见异常。结核菌素纯蛋白衍化物试验(PPD)6例强阳性(图4),2例阳性,1例弱阳性,3例阴性。抗酸染色5例阳性,结核杆菌培养10例阳性,DNA测序结核杆菌10例阳性。

三、治疗及转归

12例患者均予三联疗法口服异烟肼0.3、利福平0.45、乙胺丁醇0.75每日1次晨间顿服,连续2个月后,8例皮疹明显好转,改为异烟肼和利福平二联疗法继续应用4～6个月;4例患者三联治疗2个月后,皮疹改善不明显继续予三联疗法治疗6个月,总疗程为8个月至1年。局部外用利福平软膏、积雪苷霜每日各2次,整个治疗过程中定期监测血常规、肝肾功能、视力等各项指标。1例患者在治疗期间出现一过性肝酶升高,经调整抗痨方案及护肝治疗后,指标恢复正常。12例患者疗效良好,7例治疗后留有萎缩性瘢痕,1例因瘢痕收缩同时有眼睑外翻,致轻度毁形性损害。10例随访2年无复发。1例于1年后复发,后继续抗痨治疗6个月后皮损消退。1例仍在随访中。

四、讨论

寻常狼疮根据感染后机体反应不同,又分为扁平寻常狼疮、增殖性寻常狼疮、溃疡性寻常狼疮、播散性狼疮等。寻常狼疮一般于儿童或少年时期开始发病,20岁前发病者占80%。本病好发部位以面部最多,约占50%以上,其次为四肢、臀部及颈部等处(本组面颈部发生率达66.7%)。寻常狼疮多由血源性播散到皮肤[2],卡介苗接种致寻常狼疮也常有报道,而本组患者中83.3%发病前有局部外伤史,可见外源性感染也是寻常狼疮较为常见的感染途径之一。本组患者组织病理均显示上皮样肉芽肿改变,2例伴有轻微干酪样坏死,1例呈“裸结节”改变。仅凭组织学检查难以确诊,需要进一步实验室检查,本组患者PPD试验强阳性为50.0%,抗酸染色阳性41.6%,结核杆菌培养、DNA测序阳性率较高,达80%以上。

该病治疗上应遵循“早期、规则、全程、适量和联合”五项原则。近年来有耐药菌株增多的报道,有研究发现菌株耐药与其基因突变相关,如katG位点基因突变与其异烟肼耐药密切相关[3]。通常推荐方案包括异烟肼,利福平,吡嗪酰胺和乙胺丁醇2个月,其次是异烟肼和利福平连续4个月。本组选择异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联疗法强化治疗2个月,皮损控制后改为异烟肼和利福平二联疗法继续维持4～6个月,视病情调整疗程及选择药物。因乙胺丁醇有致视力影响,儿童患者应避免应用。可采用儿童肺结核短程方案：2个月异烟肼+利福平+吡嗪酰胺之后予4个月异烟肼+利福平,该方案治愈率接近100%[4]。整个治疗过程中需定期监测血常规、肝肾功能、视力等各项指标。局部可外用利福平软膏,对于有溃疡、坏死皮损,清除局部坏死物非常重要,避免皮肤下易形成窦道。本病需随访观察注意复发情况。

[1] 宋洁，黄长征，林能兴，等.寻常狼疮误诊一例[J].中华皮肤科杂志，2005，38(1):46.

[2] 郝飞.皮肤结核病的诊断和治疗[J].中华皮肤科杂志，2009，42(9):660-661.

[3] 关杨，陶晓华，莫衍石，等.7例皮肤结核分离菌株药敏试验及利福平、异烟肼耐药基因突变情况分析[J].中华皮肤科杂志，2010，43(10):673-676.

[4] 王薇，周晓鸿，邓丹琪，等.儿童寻常狼疮一例[J].中华皮肤科杂志，2009，42(10):729.

2013-10-21)

(本文编辑：吴晓初)

Clinical analysis of lupus vulgaris:12 case reports

Yu Fenjuan*，Wang Guangping，Ji Juan，Xu Xiulian，Wang Hongsheng，Jia Hong.*Department of Dermatology，Fenghua Municipal People′s Hospital，Fenghua 315500，Zhejiang，China

Jia Hong，Email:jhff2014@163.com

ObjectiveTo study the clinical features and treatment of 12 cases of lupus vulgaris.MethodsA comprehensive study was performed on 12 patients with lupus vulgaris.The clinical and histopathological features，misdiagnosis，treatment and prognosis of this entity were analyzed.ResultsOf these patients，83.3%had a history of local trauma before the occurrence of lupus vulgaris.All the patients showed an early onset and long clinical course of lupus vulgaris，absence of obvious symptoms and variety in skin lesions.Lupus vulgaris was misdiagnosed at the first visit in all the patients.The final diagnosis was confirmed by histopathology，purified protein derivative(PPD)test，acid-fast staining，Mycobacterium tuberculosisculture，DNA sequencing，etc.Satisfactory outcomes were achieved in these patients after standard anti-tuberculosis treatment.ConclusionsLupus vulgaris is easy to be misdiagnosed and improperly treated due to its complicated clinical features.Clinicians should expand their knowledge about this entity，which can be diagnosed by histopathology and culture.

Lupus vulgaris;Diagnostic errors;Antitubercular agents

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.015

315500浙江省奉化市人民医院皮肤科(俞芬娟);中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所(王光平、吉娟、徐秀莲、王洪生、贾虹)

贾虹,Email：jhff2014@163.com