以皮疹为首发的急性单核细胞性白血病四例

金仙花 于凯 常莉 王一宇 牟研 李雪 朱文静 夏建新

以皮疹为首发的急性单核细胞性白血病四例

金仙花 于凯 常莉 王一宇 牟研 李雪 朱文静 夏建新

目的探讨急性单核细胞性皮肤白血病的临床病理特征。方法回顾分析4例以皮肤表现为首发症状的急性单核细胞性白血病患者。结果患者均为老年人,年龄分别为68、70、74、82岁。皮疹多表现为淡红色至紫色,质韧的丘疹、结节、斑块,多见于躯干和四肢。无明显自觉症状。皮损组织病理：真皮内大量肿瘤细胞密集、弥漫浸润。肿瘤细胞不亲表皮,与表皮形成明显无浸润带。可见肿瘤细胞围绕血管和附属器结构呈同心层状排列或排列成单行穿梭于胶原纤维束间。肿瘤细胞中等大小,肾形或卵圆形,异形性明显。免疫组化染色结果：肿瘤细胞 CD68、CD4、CD45RO、CD56、白细胞共同抗原(LCA)阳性;CD3、CD20、CD30、CD34、CD117,CD123阴性。结论该病多见于老年人,组织病理表现为真皮全层胶原纤维间密集均匀一致的肿瘤样细胞浸润,与表皮间存在无浸润带。

白血病,粒-单核细胞,急性;病理过程;皮肤表现

皮肤白血病(LC)是由白血病细胞浸润至真皮或者皮下组织而出现的临床表现。LC患者中急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)占 2% ～ 20%[1]。 而 AML-FAB分级亚型中M4和M5亚型患者伴发LC[1]的比率最高,可达到50%。现总结本院皮肤科门诊就诊的4例以皮肤浸润首发的AML-M5-LC患者的临床资料,以探讨该病特点并分析早期诊断相关因素。

一、临床特点

患者均为老年人,年龄分别为 68、70、74、82岁,平均年龄73.5岁。2例女性,2例男性。皮疹多见于躯干和四肢,常泛发全身,表现为质韧的大小不一的充实性丘疹、结节、斑块,绿豆至蚕豆大小。皮损颜色为淡红色至紫色,偶有暗红色及棕色,无明显自觉症状。见图1。

二、实验室检查

发病早期血常规及骨穿检查正常。多在皮损出现后1个月至2.5年内出现骨穿和流式细胞仪检查结果异常并确诊为AML-M5,4例患者分别在皮疹出现2年3个月、3个月、8个月、40 d确诊,4例皮肤组织病理表现基本一致,有诊断价值。4例患者血常规白细胞总数(14.3～19.8)×109/L,中性粒细胞比例0.24～0.35,淋巴细胞比例0.18～0.20,单核细胞比例0.32～0.55,红细胞计数(1.90～3.13)×1012/L,血小板计数(43～61)×109/L。骨穿示增生活跃,粒系明显减少,红系明显减少,单核细胞(系)明显增多,以幼稚单核细胞为主。进一步行血液肿瘤免疫分型,原始向单核细胞延伸的分布区域可见异常细胞群体,约占有核细胞的52%～64%,均表达HLA-DR、CD11b、CD13、CD33和 CD56, 结合以上检查确诊为AML-M5。

三、组织病理表现

4例病理表现基本一致。表皮无明显变化,真皮浅层及深层见大量密集的淋巴样细胞弥漫性或结节性浸润,可累及皮下组织。肿瘤细胞不亲表皮,真皮乳头层形成明显无浸润带。部分可见肿瘤细胞围绕血管和附属器结构呈同心层状排列或排列成单行穿梭于胶原纤维束间。肿瘤细胞中等大小、圆形或卵圆形,异形性明显,细胞核大,可见有凹痕的双叶或肾形嗜碱性细胞核,1个或多个明显的核仁,可见不典型有丝分裂象。见图2。

图1 急性单核细胞性皮肤白血病临床表现 双下肢散在绿豆至蚕豆大淡红色至棕色充实性丘疹、结节

图2 急性单核细胞性皮肤白血病组织病理表现 真皮内淋巴样肿瘤细胞密集、弥漫浸润,肿瘤细胞不亲表皮,真皮乳头层形成明显无浸润带(2a：HE×100)。部分可见肿瘤细胞围绕血管和附属器结构呈同心层状排列(2b：HE×200)或排列成单行穿梭于胶原纤维束间(2c：HE×200)。肿瘤细胞异形性明显,细胞核大,可见有凹痕的双叶或肾形嗜碱性细胞核(2d：HE×400)

四、免疫组化染色检查

免疫组化缺乏特异性,肿瘤细胞CD68、CD45RO、CD56、白细胞共同抗原(LCA)、CD4 阳性;CD3、CD20、CD30、CD34、CD117、CD123、髓过氧化物酶(MPO)阴性。

五、治疗

化疗无显著效果,多在诊断后1年内死亡。其中,1例68岁女性患者接受两个疗程的DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷);1例82岁男性患者接受HAI联合化疗方案(小剂量高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、伊达比星)1个疗程;1例70岁男性患者在接受HAG方案(小剂量高三尖杉酯碱、小剂量阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子)1个疗程后皮疹好转,但骨髓象和血象改变不明显,3例均在诊断后1年内死亡。1例74岁女性患者在诊断明确后拒绝治疗,要求出院,出院后1个月死亡。

六、讨论

缺乏血液系统改变的临床上罕见的LC称为非白血性皮肤白血病(aleukemic leukemia cutis，ALC)[1]。查阅 PubMed、中国知网、万方及维普数据库1986年至今的文献AML-M5型ALC仅15例报道,加上本研究4例共19例。AML-M5-LC好发于老年人,平均年龄65.3岁,但有1例发生于1岁患儿[2]。好发部位以躯干,四肢多见,经常泛发全身。皮损表现为质韧、绿豆至蚕豆大小的充实性丘疹、结节、斑块。白血病细胞浸润牙龈导致牙龈增生在M4/M5型AML皮肤浸润中很常见,但很少发生于其他AML亚型白血病[1-2]。只有结合全面的临床资料和病理表现才能准确诊断皮肤白血病[1]。本文4例AML-M5型皮肤白血病中,肿瘤细胞CD68、CD45、CD4及CD56 阳性率高, 而 CD3、CD20、CD30、CD34、CD117、CD123阴性。本文4例患者CD4和CD56均显示强阳性。总之,CD4和CD56在AML-M5皮肤白血病的表达具有特异性。由于本文4例患者CD4和CD56均阳性,因而需要与CD4+CD56+母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤相鉴别。

[1]Patel LM，Maghari A，Schwartz RA，et al.Myeloid leukemia cutis in the setting of myelodysplastic syndrome: a crucial dermatological diagnosis[J].Int J Dermatol，2012，51(4):383-388.

[2] 赵正娟，杨映红，田伟，等.以皮肤单核细胞肉瘤为首发表现的急性单核细胞白血病的特征研究[J].中华皮肤科杂志，2012，45(10):752-753.

2013-05-20)

(本文编辑：尚淑贤)

Acute monocytic leukemia with skin lesions as the initial presentation:four case reports

Jin Xianhua，Yu Kai，Chang Li，Wang Yiyu，Mou Yan，Li Xue，Zhu Wenjing，Xia Jianxin.Department of Dermatology，Second Hospital，Jilin University，Changchun 130041，China

Xia Jianxin，Email:jianxinxia2003@tom.com

ObjectiveTo analyze the clinicopathological features of acute monocytic leukemia cutis.MethodsA retrospective study was performed on four patients with acute monocytic leukemia with skin lesions as the initial presentation.ResultsAll the patients were elderly people with the age being 68，70，74 and 82 years respectively.Typical cutaneous lesions were multiple，reddish or purple，tenacious papules，plaques，or nodules involving the trunk and extremities.There was no obvious subjective symptom.Histopathologically，there was a dense and diffuse infiltration of numerous monomorphous tumor cells in the dermis，which were medium-sized，kidney-or oval-shaped with obvious atypia and arranged concentrically around blood vessels or appendages or linearly between collagen fibers.An uninvolved zone of papillary dermis that separated the normal epidermis from the underlying dermal infiltrate was observed.Immunohistochemical analysis showed that the tumor cells were positive for CD68，CD4，CD45RO，CD56，leukocyte common antigen(LCA)，but negative for CD3，CD20，CD30，CD34，CD117 and CD123.ConclusionsAcute monocytic leukemia cutis mainly occurs in elderly people，which is pathologically characterized by a dense monomorphous infiltration of tumor cells between collagen fibers throughout the dermis as well as an uninvolved zone between the dermis and epidermis.

Leukemia，myelomonocytic，acute;Pathological processes;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.017

130041长春,吉林大学第二医院皮肤科

夏建新,Email：jianxinxia2003@tom.com