经鼻间歇正压通气和持续气道正压通气在毛细支气管炎合并呼吸衰竭中的应用比较

李海燕

毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，见于2岁以下的婴幼儿，发病高峰多见于1～6个月的婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点，国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎[1]。呼吸衰竭为其最严重的并发症，及时选择合理有效的救治措施尤为关键[2]。本研究分析nIPPV在治疗毛细支气管炎合并呼吸衰竭的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年3月在本院收治的30例毛细支气管炎合并呼吸衰竭患儿（除外合并先天性心脏病，入院后直接给予气管插管有创机械通气者），均符合第7版儿科学相关诊断标准[1]。所有患儿年龄1～6个月，按照随机数字表法将其分为nIPPV组和鼻导管组，nIPPV组15例，其中男10例，女5例，年龄1～3个月者10例，4～6个月者5例，平均3.4个月，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭7例，心力衰竭10例；nCPAP组15例，男9例，女6例，年龄1～3个月者9例，4～6个月者6例，平均3.8个月，Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭6例，心力衰竭9例。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 治疗方法 两组患儿均予雾化吸入解痉平喘、抗感染、祛痰、纠正酸碱和水电解质平衡及心力衰竭等综合治疗。在此基础上，nIPPV组使用纽邦E360呼吸机给予鼻塞式间歇指令机械通气辅助通气，主要参数为：nIPPV，初调呼吸机参数：R 20～30次/min，PIP 10～20 cm H2O，PEEP 2～3 cm H2O，潮气量6～10 mL/kg，FiO2一般0.25～0.50；nCPAP组采用双鼻塞方式，使用斯蒂芬CPAP机，初调参数：PEEP 2～3 cm H2O，Flow 4～8 L/min，FiO2一般0.25～0.50，根据SpO2调节（维持SpO285%以上。当参数降至FiO2<0.4，待患儿自主呼吸有力、双肺听诊呼吸音正常、啰音明显减少及血气分析正常后撤离呼吸机，予撤机，改用鼻导管吸氧。并密切监测生命体征，分别在治疗4 h、12 h及24 h采血进行动脉血气分析，记录心率、撤机时间，两组治疗失败需要气管插管的例数。若患儿经nIPPV或nCPAP治疗病情改善不明显或继续加重，需要改用气管插管行机械通气的指征为：（1）需FiO2为0.6时，PaO2<50 mm Hg（或SpO2<85%）；（2）PaCO2>70 mm Hg伴 pH 7.25。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心率、动脉血pH、动脉血PaO2、PaCO2、SpO2的比较 治疗前两组心率、动脉血气分析各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；给予呼吸支持治疗后，nIPPV组于治疗4 h、12 h、24 h后，心率、动脉血pH值、血气分析PaCO2、PaO2、SpO2与nCPAP组和治疗前相比均有明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组呼吸机使用时间比较 nIPPV组、nCPAP组呼吸机使用时间分别为（77.75±5.56）h和（85.53±4.90）h，nIPPV组明显少于nCPAP组，差异有统计学意义（t=4.290，P<0.05）。nIPPV组重新插管上机发生例数2例（13.3%）明显少于nCPAP组的8例（53.3%），比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组治疗前后心率、动脉血pH、PaCO2、PaO2、SpO2的比较（±s）

表2 两组治疗前后心率、动脉血pH、PaCO2、PaO2、SpO2的比较（±s）

*与同组治疗前比较，P<0.01；△同一时间与nCPAP组，P<0.05

组别 观察时间 心率（次/min） 动脉血pH PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg） SpO2（%）nCPAP组（n=15） 治疗前 172±10 7.15±0.13 58±13 45±5 90.6±1.3 4 h 后 153±12* 7.22±0.18* 50±8* 56±8* 92.0±1.8*12 h 后 146±8* 7.31±0.11* 45±10* 62±6* 95.0±1.5*24 h 后 123±9* 7.30±0.12* 44±6* 68±9* 97.0±1.7*nIPPV组（n=15） 治疗前 176±11 7.12±0.11 56±16 42±4 89.8±1.8 4 h后 142±10*Δ 7.35±0.14*Δ 43±7*Δ 64±7*Δ 95.0±1.4*Δ 12 h后 130±6*Δ 7.42±0.16*Δ 37±8*Δ 69±8*Δ 97.0±1.9*Δ 24 h后 120±12*Δ 7.42±0.15*Δ 37±10*Δ 76±10*Δ 99.0±1.3*Δ

3 讨论

毛细支气管炎患儿多发于2岁以下，多数在6个月以内，常为首次发作，本组入选的患儿均为6个月以内的小婴儿。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现，主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，出现口周及口唇发绀、呼吸浅快、心率快，重度者可有PaO2降低，PaCO2升高。重症患儿由于存在呼吸肌疲劳，经氧疗全身应用糖皮质激素雾化吸痰等药物治疗后，病情仍会继续恶化，常可出现呼吸衰竭力衰竭意识障碍等严重并发症，及时予辅助机械通气治疗十分必要。nIPPV是在nCPAP的基础上，通过产生间歇升高的压力，增加平均气道压和潮气量，提高肺容量，支持肺泡复张，从而起到改善肺部氧合功能的作用[3]。nIPPV模式不但明显减少了有创通气的并发症，而且有效地防止肺泡萎陷，扩张小气道，改善氧合，较nCPAP有更好的呼吸支持作用[4]。毛细支气管炎患儿的病例生理过程和哮喘相似，目前无创通气对临床抢救治疗重症哮喘的作用逐渐得到肯定，有报道使用nIPPV治疗哮喘取得了很好的疗效[5]。在常规治疗效果不佳的情况下使用无创呼吸机治疗能迅速改善患者缺氧状态和临床症状。近年来，由于nIPPV较nCPAP并发症降低，肺部氧合功能改善迅速，明显减少经气管插管机械通气、降低再次插管上机率[6]。本研究nIPPV组患儿采用SIMV+PEEP+PSV通气模式，采用小潮气量，符合允许性高碳酸血症的通气策略及近年所推荐的肺保护策略[7]。本组研究中nIPPV组患儿心率、经皮氧饱和度、二氧化碳分压等使用4 h后即有明显改善，疗效优于对照组；12 h后改善更明显，且再次气管插管机械通气率较nCPAP组明显下降。能够早期改善重症毛细支气管炎发作患儿的病情，可能是由于PEEP的使用增加了呼气时的经呼吸道压，产生了机械性支气管扩张作用，因此有利于呼气时的气体排出；还可使通气不良而萎缩的肺小叶膨胀，降低呼吸道阻力，改善肺的顺应性，减少呼吸功，改善通气血流比值。另外，毛细支气管炎患儿由于呼吸道阻塞引起气流受限，产生内源性PEEP，而联合通气能够抵消此内源性PEEP ，减少吸气肌负荷，改善呼吸肌疲劳减轻氧耗，使无创通气治疗达到理想效果[8]。由于小婴儿呼吸系统的特点，患毛细支气管炎时，上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生，使用机械通气时应尽量避免气管插管，无创通气时在做好雾化吸痰，防止痰液堵塞的同时，更便于患者管理，对患儿的气道损害小。NIPPV治疗呼吸衰竭患儿可减慢心率和呼吸频率，缓解呼吸困难，纠正发绀，减少气管插管和气管切开有创机械通气的使用率[9]。有研究显示nIPPV有助于病情的尽早改善，并可降低危重患者的病死率[10]。

综上所述，合理应用nIPPV配合常规药物治疗毛细支气管炎合并呼吸衰竭患儿较nCPAP有助于减缓病情恶化，提高疗效。nIPPV是一种安全的抢救重症毛细支气管炎患儿的有效方法。由于本研究病例数较少，尚有待于扩大样本量进行更深入的研究，为重症毛细支气管炎患儿的治疗提供更好的方法。

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