87例慢性重型肝炎住院病人膳食结构调查及影响因素分析

章晓云，万紫莹，王 静，颜 瑾，胡 芬

慢性重型肝炎病人病程时间超过1个月，目前尚无特效的治疗药物和方案，其综合治疗尤为重要。合理的营养支持不仅可以满足病人能量的需求，改善病人的营养状态，而且对肝细胞的修复再生，改善肝功能，降低并发症的发生，改善预后有至关重要的作用［1－3］。为了解慢性重型肝炎住院病人的膳食结构及影响因素，为慢性重型肝炎病人的营养干预措施制定提供依据，对2013年5月—11月87例慢性重型肝炎住院病人进行了调查。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 2013年5月—11月我科住院治疗的慢性重型肝炎病人87例，诊断符合2012年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制定的《肝衰竭诊疗指南》标准［4］。排除有消化道出血、肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征并发症及糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病需特殊治疗饮食者，有明显消化道症状不能正常进食者。87例中男71例，女16例；年龄（37．5±5．6）岁；本市病人9例，异地病人78例；每日膳食摄入1次～3次74例，4次～6次13例，有深夜小点7例；医院订餐57例，院外购买27例，家庭自制3例；病因：乙型病毒性肝炎67例，丙型病毒性肝炎8例，药物性肝炎7例，自身免疫性肝病5例。饮食遵医嘱低脂饮食。

1．2 方法 采用问卷调查法。①一般情况调查表：采用自行设计的信息表，包括病人性别、年龄、民族、文化程度、职业情况等。②由专职护士2名，均经培训取得全国营养师3级证书。在病人入院后第3天开始采用统一的3d24h饮食记录法，记录每天所有摄入食物的名称、数量（生重）和烹饪方法。应用营养计算器V 2．60标准版分析每日饮食摄入情况，与中国营养学会颁布的《中国居民平衡膳食宝塔》指南及 “中国居民膳食营养素推荐摄入量（RNI）或适宜摄入量（AI）”相比较。

1．3 统计学方法 采用SPSS 17．0版统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用秩和检验，检验水准a＝0．05。

2 结果

2．1 慢性重型肝炎住院病人各类食物每日人均摄入量与推荐量比较（见表1）

表1 慢性重型肝炎住院病人各类食物每日人均摄入量与推荐量比较（n＝87）

2．2 慢性重型肝炎病人能量和蛋白质摄入情况 慢性重型肝炎病人能量推荐量为10041．6kJ／d，而病人实际摄入量为（3337．6±1312．94）kJ，统计学比较，t＝－47．630，P＜0．001，余见表2。

表2 慢性重型肝炎住院病人营养素摄入情况（n＝87）

3 讨论

3．1 合理调整慢性重型病毒性肝炎病人膳食结构慢性重症肝炎住院病人膳食摄入不足是其营养不良的最主要原因。本调查显示，慢性重型肝炎住院病人膳食摄入的结构不合理，仅有谷类的摄入量达到并且超过了推荐摄入量，其他8类膳食的摄入量明显不足，只有鱼虾类、豆类的摄入量超过推荐量的50%，最缺乏的是乳类食物的摄入。本次接受调查的87例病人，排除合并有严重并发症及代谢性疾病和食欲较差的病人，饮食医嘱均为低脂饮食，并没有过多的饮食限制，分析原因主要是慢性重型病毒性肝炎病人由于病程时间较长，且多有转诊情况，在疾病治疗和自我管理中产生了小心谨慎的心理，不随意改变和增加膳食的结构使得膳食摄入结构过于简单。此外，我院属于大型综合型医院，医疗转诊接受机构，外地就医病人达到89．7%。病人多选择在医院订餐或院外购买的途径获得膳食（96．5%）。调查中了解到他们认为住院期间获得饮食的途径也影响获得的膳食结构和质量，不能像本地就医的病人那样可以在家庭制作为主，能够依据病人喜好、习惯定制并且费用相对经济。医院订餐、院外购买膳食受价格、膳食种类及购买时间等多种因素的影响，导致分餐次数较少。深夜小点被证实可以减少重型肝炎病人的肝性脑病的发生［5］，但是在住院病人中只有8%的能获得，病人缺乏食欲的情况下可能会更加剧饮食摄入不足的情况。医护人员应加强异地就医的慢性重型病毒性肝炎住院病人饮食支持，除了需根据慢性重型病毒性肝炎病人早、中、晚分期介绍治疗饮食的要求外，还应注意指导分餐，深夜小点的重要性，病区增设了24h免费使用的微波炉，以帮助病人可以在三餐以外的时间加热膳食，并且在其他方面更好的帮助到外地就医的病人，比如菜场的位置，24h营业的餐厅，膳食加工的店面等，以协助病人增加获取膳食的途径及方式。

3．2 加强慢性重型肝炎住院病人的综合营养支持干预 慢性重型肝炎由于肝细胞代谢功能紊乱，其营养代谢的特点是糖的储存和氧化降低；脂肪酸和酮体的产生和利用障碍；蛋白质分解代谢增加，氮量在体内消耗明显［6］。因此，在营养支持中，建议热量的每日总热量8368kJ～10460kJ；其中糖类提供的热量占50%～60%，蛋白质提供的热量占15%～20%，脂肪提供的热量占20%～30%。具体措施：每日糖类3．5g／kg～4．5g／kg，蛋白质1．0g／kg～1．5g／kg，脂肪0．8g／kg～1．0 g／kg［3，7］。本调查结果提示，慢性重型肝炎住院病人蛋白质、脂肪、能量的摄入量均未达到建议摄入量的50%，完全不能满足病人的营养支持需要。分析原因，主要有目前国内大部分医院多由病区的责任医师及护士来完成病人的营养干预，形式主要是饮食指导，相关宣教。而给予的宣教内容多为抽象的原则性的指导，食物结构并不具体，病人不能很好地掌握。此外，临床护理中营养干预缺乏对病人饮食结构和量化的连续性观察。临床护士普遍缺乏营养学知识，并且受到护理工作模式和排班方式的影响，很难完成病人连续的营养干预措施，导致不能及时、正确的调整饮食结构及摄入量，影响病人膳食摄入。因此，临床护士应加强对营养护理干预的关注，增加营养护理干预能力，在住院病人中开展营养评估，实施膳食记录单，根据专科疾病特点制作膳食指导手册，利用营养计算器分析病人的膳食摄入结构及评估摄入营养素，动态的指导病人膳食摄入，增加护理服务内涵，提高护理服务质量。

重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死率高［4］。临床护士如何根据慢性重型肝炎病人的分期及营养状况的评估，制定不同的营养干预方案，及时、合理的调整病人的饮食结构，增加慢性重型肝炎病人营养素摄入的比例，促进肝细胞的修复、防治低蛋白饮食（LPD）造成的营养不良和营养素失调、缩短病程、降低医疗费用需要进一步的开展研究。

［1］ 中华医学会重症医学分会．危重患者营养支持指导意见（草案）［J］．中国危重病急救医学，2006（10）：582－590．

［2］ 宋建新．慢性重症肝炎患者营养支持及疗效评价［J］．营养学报，2004，26（2）：107－111．

［3］ 熊墨龙．重型肝炎患者的合理营养治疗［J］．医学综述，2009，15（17）：2628－2630．

［4］ 李兰娟，段钟平．肝衰竭诊治指南（2012年版）［J］．中华移植杂志（电子版），2013（1）：48－56．

［5］ 汪茂荣．《国际肝性脑病和氮质代谢共识》解读：肝硬化患者肝性脑病的营养管理［J］．实用肝脏病杂志，2013（4）：303－305．

［6］ 范春蕾．慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化［J］．中国临床营养杂志，2006，14（2）：110－114．

［7］ 郑春晓，甘艳心，黄斯英．肝衰竭患者的营养支持［J］．实用医学杂志，2008（14）：2534－2536．