晚期妊娠合并血小板减少症分娩临床治疗研究

冯一奇

江苏省苏州市立医院本部产科，江苏苏州 215002

晚期妊娠合并血小板减少症是产科中经常发生在围生期的一种出血性的疾病。引起晚期妊娠合并血小板减少症的原因很多，经常是由多种内科疾病和妊娠期合并症而引发，对母婴均有很大的危害，特别是在麻醉、手术和分娩过程中，容易导致严重的出血从而危害到母婴的生命[1-2]。血小板减少症是由于血小板数量和质量发生问题导致止血栓形成不良和出血而引起的，血小板数低于正常范围。血小板减少症可能源于血小板产生不足，脾脏对血小板的破坏过多，血小板的利用增加等。妊娠期血小板减少症跟一般人群中血小板减少症的病因是相似的，都是生成减少、破坏过多、消耗过多、分布异常等原因。但是由于妊娠期孕妇体内特殊的激素环境，且体内激素水平和免疫环境发生了很大变化，加之妊娠期一些特有的并发症使得血小板破坏和消耗机制引起的血小板减少的情况明显增多，而由于生成减少以及分布异常等导致血小板减少的情况与一般的人群并没有明显的差异[3-5]。妊娠期血小板减少可表现为全身皮肤紫癜、鼻衄、面色苍白、疲乏无力、尿色加深等。偶尔还可见肾脏受损的征象。如不及时处理可能会产生严重的后果。针对不同的病因及病情严重程度，需要不同的处理。现尽早明确病因后对其进行积极有效的治疗可明显改善预后[6-7]。回顾性分析2012年1月—2014年6月到该院就诊的晚期妊娠合并血小板减少症病人46 例，探讨并分析了晚期妊娠合并血小板减少症分娩的临床治疗。结果如下所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月—2014年6月到该院就诊的晚期妊娠合并血小板减少症病人46 例。入选病人的平均年龄为25岁（19～34 岁）。初产妇34 例，经产妇12 例。孕周31～42 周，平均为37.8 周。本组病人中剖宫产23 例，阴道分娩23 例。

1.2 研究方法

通过总结病人的病因、血小板减少程度、治疗方式和结果，探讨并分析了晚期妊娠合并血小板减少症分娩的临床治疗。血小板小于100×109/L 诊断为血小板减少。对于妊娠合并血小板减少的病人来说，如血小板在70×109/L 以上，无出血倾向的病人，给予临床严密观察，如病情无进展可不予特殊处理；血小板小于50×109/L 以及69×109/L～50×109/L，有出血倾向的病人，需要给予糖皮质激素和免疫球蛋白等治疗；血小板小于20×109/L 的病人给予糖皮质激素、免疫球蛋白治疗，必要时还需要输注血小板悬液治疗。

1.3 统计方法

运用系统软件SPSS 16.0 对本资料所得的数据进行统计分析，对计数资料用χ2检验其相关性，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期妊娠合并血小板减少症的发病原因

在46 例的病人中，单纯是由于妊娠而引起的血小板减少的病人有29 例(63.0%)，特发性血小板减少性紫癜引起血小板减少病人4 例(8.7%)，重度妊娠期高血压疾病(HELLP 综合征引起的血小板减少)引起血小板减少病人12 例（26.1%），再生障碍性贫血引起血小板减少病人1 例（2.2%）。见表1。

表1 46 例晚期妊娠合并血小板减少症的发病原因

2.2 晚期妊娠合并血小板减少症的治疗

以妊娠合并血小板减少的病人为例，如血小板在70×109/L以上，无出血倾向的病人，给予临床严密观察，如病情无进展可不予特殊处理；血小板小于50×109/L 以及69×109/L～50 ×109/L，有出血倾向的病人，需要给予糖皮质激素和免疫球蛋白等治疗；血小板小于20×109/L 的病人给予糖皮质激素、免疫球蛋白治疗，必要时还需要输注血小板悬液治疗。46 例病人中行剖宫产术的有23 例，有23 例经阴道分娩；其中有4 例血小板小于50×109/L，于手术前输注血小板10 单位；术后出血的病人有6 例。见表2。

表2 晚期妊娠合并血小板减少症的治疗[n（%）]

3 讨论

由妊娠相关而引起血小板减少症、在重度妊娠期由高血压疾病而引起血小板减少和由特发性血小板减少性紫癜而引起的血小板减少等是晚期妊娠合并血小板减少症中最常见的病因[8-9]。其中妊娠相关的血小板减少症是指在孕前没有血小板减少的病史，而在孕期却因为各类原因而首次出现血小板减少症状的病人，多于怀孕晚期发生，血小板减少的程度较轻，没有明显的出血症状，予以严密检测，至产后血小板可以逐渐恢复至正常，一般不需要特殊的治疗[10]。而妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）是由于孕期特殊的免疫机制使血小板破坏增多的一种临床综合征，是晚期妊娠合并血小板减少症中较常见的一种血小板减少性紫癜。特点是显著缩短了血小板的寿命，加速了血小板的更新率，增加了骨髓巨核细胞数量。它对母婴都有影响，需要积极治疗，需要予以糖皮质激素以及免疫球蛋白治疗，必要时还需血小板输注治疗[11]。重度妊娠期高血压疾病(HELLP 综合征引起的血小板减少)引起血小板减少也是晚期妊娠血小板减少症的较常见病因。有研究发现，重度妊娠期高血压疾病(HELLP 综合征引起的血小板减少)引起血小板减少的原因是由于孕妇在妊高征时，出现了血管的痉挛性收缩，增加血栓素合成酶，减少前列环素合成酶，引起血小板聚集增加所致。孕妇在产后血小板可恢复正常，新生儿无出血征象[12-13]。对于晚期妊娠合并血小板减少症的病人来说，尽早找到病因后积极对症治疗，还是可以有一个比较好的预后[14-15]。

关于晚期妊娠合并血小板减少的孕妇来说，合适的分娩方式也极其重要，对此至今尚存有争议。有研究认为血小板大于50×109/L，没有并发症和剖宫产指征时，可以采取阴道分娩，在生产过程中应避免急产或产程延长，且还应避免手术助产以及软产道损伤，以防出血，在生产结束后要仔细地对产妇进行检查并彻底止血。而采取剖宫产的产妇以产科指征为主，血小板小于或者等于50×109/L的孕妇在进行剖宫产时，相对来说比较的安全，为了防止阴道分娩所造成的产妇在产后大量的出血和新生儿的颅内出血情况发生。无论是采取阴道分娩或者是剖宫产都应在胎儿娩出后对产妇立刻注射缩宫素，从而保证产妇的子宫良好收缩，降低产后出血的可能性[16]。

该研究分析了该院46 例患者的临床资料，其结果表明，有63.0%的患者是单纯的由妊娠所引起的血小板减少，8.7%的患者是由特发性血小板减少性紫癜引起的血小板减少占，26.1%的患者是由重度妊娠期高血压疾病而引起的血小板减少，2.2%的患者是再生障碍性贫血引起血小板减少。且46 例患者中，行剖宫产术与经阴道分娩各占50%；其中4 例血小板<50×109/L，术前输注血小板10 单位；术后出血6 例，经积极治疗后好转，新生儿均无明显的出血征象。46 例患者采用剖宫产术和阴道分娩都得到了较好的结局。故对于晚期妊娠合并血小板减少症的病人应该根据其不同的病因、血小板减少的程度采取不同的治疗方法。

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