真空袋模拟腹板技术在直肠癌定位中的应用

刘殷红 汤锐明 黄 岩 冯正福 潘辉林 叶永春

广东省清远市人民医院（暨南大学附属医院清远医院），广东清远 511518

在消化系统恶性肿瘤中，最为常见的当属直肠癌。随着人们生活生活水平的不断提升，其发病率呈现逐年上涨的趋势，严重影响人们的身体健康。就目前情况来看，手术是该疾病的主要治疗方法。据相关部门统计结果发现：如果单纯采用手术治疗，其复发率高达40%[1]。因此，需要采取相应的措施予以控制。患者完成手术治疗后，如采取术后放疗，可促使直肠癌的复发率得以大大降低，且能提高患者的生存率。在术后处理中，由于三维适形放疗技术具有多方面的优势，比如可使病变区域得到较高剂量照射，降低周围正常组织的受照剂量，故而被广泛应用于直肠癌的术后放疗中。要想保障放疗的精确，必须要保障体位固定技术的合理应用。在传统应用中，主要采用单纯俯卧位摆位方法，造成小肠坠入盆腔，促使小肠接受的放射剂量增加，对患者的小肠造成损伤，进而造成急慢性小肠反应的发生，对治疗效果造成不良的影响。就目前情况来看，虽然市场有专门用于盆腔肿瘤俯卧位的摆位腹板，但其价格昂贵，给患者带来经济负担，而且由于患者体型的差异，最终的利用率并不高。为分析真空袋模拟腹板技术对小肠剂量的影响及不良反应的评价。该研究选取该院2011年5月—2013年12月收治的62 例直肠癌放疗患者为研究对象，应用负压真空垫模拟腹板技术用于直肠癌定位。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的62 例直肠癌放疗患者，采取随机抽样的方法，将患者均分成研究组和对照组。对照组31 例患者中，男18例，女13 例，年龄在38～72 岁之间，平均年龄为（54.21±1.24）岁；临床分期如下：Ⅱ期16 例，Ⅲ期15 例。研究组31 例患者中，男16 例，女15 例，年龄在37 到76 岁之间，平均年龄为（56.18±1.65）岁；临床分期如下：Ⅱ期19 例，Ⅲ期12 例。

1.2 设备资料

东芝模拟定位机，CT 机，瓦里安放疗计划系统，负压真空垫，激光定位灯。

1.3 方法

1.3.1 体位固定方法 对照组：对患者予以俯卧腹板固定。具体的操作方法如下：患者取俯卧位，确保患者的腹部处于腹板凹陷部位，使腹板下缘处于患者腰骶联合处，将患者固定好。打开模拟机，采取透视观察，对患者的体位进行调整，促使患者的椎体与耻骨处于一条直线，同时保障患者两髂前上荆连线并与中轴垂直，确保骨盆处于相对稳定状态，在患者两侧标记摆位激光线。观察组：采用负压真空垫模拟腹板技术固定体位。具体的操作方法如下：负压真空垫放于模拟机定位床上，然后将负压真空袋放气展平，再抽一半的空气，在腹部位置利用真空袋内部的泡沫制成腹部内凹的形状，采用电动真空泵对真空袋内的空气进行抽吸直至成形。让患者将衣物脱去，然后卧在已成形的真空垫上，确保患者的腹部区域处在已成形的内凹中，双手抱头，将一棉枕置于患者额头部位，确保患者的臀部与背部呈水平状态之后再放气塑形。完成体位放置后，在模拟机下透视条件下对DRR图像进行采集，保证患者的脊柱部位中轴激光（Y 轴）以及床中线保持垂直，同时让水平激光线（X 轴）与患者身体保持平行状态，同时在真空袋、患者上做好标记。

1.3.2 CT 扫描 两组患者均行CT 机扫描定位。在进行CT 机扫描定位时，要做好以下几个方面的工作：①要保证患者体位姿势制定模型时的姿势向吻合；②使患者的膀胱处于充盈状态，并且将直肠排空；③扫描层厚控制在5 mm，为了一个三维坐标系，在扫描前在已做标记的体表上贴上3 个5 mm 大小的铅点。在此基础上行CT 增强扫描。④完成CT 定位扫描后，将图像经网络系统传入放疗计划系统，然后再勾画肿瘤靶区以及设计治疗计划。

1.3.3 勾画靶区及危及器官 在模拟机定位下，主管医生根据结果，对两组患者的靶区及危及器官进行勾画。根据ICRU62 和ICRU83 号文件报告原则勾画靶区和重要器官。临床医生参考MRI、PET 影像在计划系统上一层一层的勾画，确定GTV 和CTV。与此同时，为了更确切的保护正常组织，大大减少危险器官的照射体积和剂量，需要将周围正常组织和危及器官勾画出来，比如小肠、睾丸、双侧股骨头等。

1.3.4 治疗计划的制定 在直肠癌放疗计划设计中，设置射野参数时，需要综合考虑患者靶区与危及器官的空间位置关系以及患者靶区的大小这两个方面的因素，处方剂量50 Gy[1]，治疗分次25 次。设计3 野(0。、90。、270。)方案进行布野，在布野的过程中要控制好每野的范围，即从腰5 椎体下缘到直肠系膜区和坐骨直肠窝，然后充分利用射野方向观(BEV)分别调整每个射野的大小，对准直器和治疗床进行转动，既要最大限度地将靶区纳入照射野范围，同时还要尽量避开危及器官。

1.4 小肠剂量数据采集分析

在TPS 上用DVH 评估放疗计划记录所有患者在不同剂量水平下靶区内小肠的受照体积。

1.5 不良反应的评价

通过药物常见毒性反应（CTCAE v3.0）评价同步化疗中出现的不良反应，主要有以下几方面：血常规；胃肠道毒：如腹泻、恶心、大便失禁等；放射性皮炎；其它：如神经毒性反应等。

1.6 统计方法

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0 对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，对比采用t 检验。

2 结果

2.1 两组患者在不同剂量水平下靶区内小肠的受照体积数据平均值情况

经术后不同方式处理后，观察组患者受照体积明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同剂量（GY）水平下的受照体积（m3，±s）

表1 两组患者不同剂量（GY）水平下的受照体积（m3，±s）

剂量与体积研究组对照组t 值P 值V20 V30 V40 V45 128.94±14.83 97.85±15.48 70.01±13.90 63.24±15.36 162.31±16.34 123.42±15.30 80.75±12.47 75.07±11.27 8.42 6.54 3.20 3.46＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 放疗不良反应情况

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等肠道反应11 例，其中研究组3例，对照组8 例，表现为I 一Ⅱ度腹泻，没有因肠道不良反应而中断治疗；6 例出现I 度骨髓抑制，研究组1 例，血象于治疗结束后2 周恢复；对照组5 例，口服升血药后，血象于治疗结束后4 周恢复正常。放射性皮炎4 例，研究组1 例与对照组3 例；没有发现神经毒性反应。见表2。

表2 两组患者不良反应的发生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 放疗技术

随着现代放疗技术的不断发展与应用，其逐渐成为直肠癌综合治疗的重要手段之一。它在治疗手术切除不彻底(比如存在可疑肿瘤残留)或术后有高危因素患者，局部病期较晚，盆腔淋巴结转移或肠壁的患者中具有良好的效果。放射治疗，以肿瘤区域获取最高治愈剂量，且其周围器官与组织获取最少的剂量为根本目的。直肠癌患者采用手术治疗后，其直肠以及直肠系膜均被切除，极易造成小肠向下移位到达盆腔部位。从理论角度上来讲，在手术过程中患者取俯卧位，可以将小肠推移至盆腔之外，从而大大降低小肠位于高剂量区的体积。

3.2 直肠癌的治疗

根据国内外的临床研究，结果发现：在直肠癌患者的放射治疗中，患者取俯卧位，并且应用有孔泡沫板，可以大大减少小肠的受照体积（大约在51.4%～96.4%之间，体积约为28.6-167.1 cm3），从而显著降低小肠剂量[2-4]。在本组研究中，使用真空袋模拟腹板固定体位技术，让患者俯卧在真空袋上，并且使其腹部区域处于真空袋的内凹位置，可以有效患者多个部位，比如膀胱及周围组织、小肠。观察组患者中，当其处于20 Gy、30 Gy、40 Gy 和45 Gy不同剂量水平时，其小肠受照体积平均值分别为128.94 m3，97.85 cm3，70.01 cm3，63.24 cm3。与对照组相比，这与国内外文献报道基本相符合[3-4]。研究组患者的采用负压真空垫模拟腹板技术固定体位，其受照体积明显低于采用俯卧腹板固定体位的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 研究结果

在直肠癌患者术后盆腔放疗中，小肠粘膜对放射线敏感度比较高，极易发生小肠引起的放射损伤，所以需要特别保护小肠这一危险器官。小肠受照体积和(或)受照剂量会造成小肠放射损伤。放疗过程中患者的固定体位对患者的受照体积、小肠受量具有密切相关的关系，如处理不当会使放射治疗的副作用大大增加，降低肿瘤的治疗增益比，且目前已经证实急性和晚期放射性肠炎与小肠受照射的剂量和体积密切相关。因此，减少小肠的受照体积和(或)受照剂量已成为减少盆腔放疗中小肠放射损伤的主要防范措施。该研究应用真空袋模拟腹板在直肠癌的放射治疗中可明显减小小肠的受照体积，对于降低小肠剂量减小放疗副作用有着显著作用，该研究观察放疗不良反应情况研究组比对照组明显减少，差异有统计学意义，从而改善患者的生存质量。在临床上有较为积极的使用价值。

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