不同切口位置行经胸微创封堵技术治疗先心病效果探讨

张向辉 杨再珍 王岩青

1.郑州人民医院心脏大血管外科,河南郑州 450003;2.郑州人民医院超声科,河南郑州 450003

室间隔缺损（Ventricular Septal Defect,VSD）是临床常见的先天性心脏病（congenital heart disease,CHD)[1]，其治疗手段目前主要有两种：一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补，二是经皮导管介入封堵，而近年出现的经胸微创封堵技术为此类疾病的治疗提供了一种新的选择[2]，该技术在经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE)引导下进行经胸封堵治疗。该研究回顾该院2013年2～11月间经胸微创封堵技术治疗的94 例膜周部室缺患者的临床资料，分析比较采用两种不同切口的围术期并发症发生率、手术时间及心内操作时间的异同。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院有94 例膜周部室缺患者采用此技术治疗，男48 例，女46 例，年龄4～168 个月，（38.5±29.5）个月，体重7～52 kg（14.6±5.7）kg。所有患者均在术前行TEE 多切面检查，明确诊断为膜周部室缺，有效分流2～8 mm（4.2±3.6）mm，收缩期杂音3～4/6 级，手术指征明确。患者按入院时间随机分为胸骨下段切口组（简称经胸骨组，49 例，其中男26 例，女23 例）和胸骨右旁4 肋间切口组（简称经肋间组，45 例，其中男23 例，女22 例，包括2 例于术中变更手术切口患者），两组患者术前心脏杂音均为3～4/6 级，均无反复上感、肺炎情况；两组患者在年龄、体重、有效分流方面均无差异（表1）。术前均行充分告知并征得患者及家属同意后，采用此项技术。

表1 不同手术切口部位患者分组及基本情况（±s）

表1 不同手术切口部位患者分组及基本情况（±s）

基本情况经胸骨组经肋间组年龄（月）体重（kg）有效分流（mm）38.2±29.9 14.1±6.0 4.2±3.7 38.8±29.1 14.8±5.5 4.1±3.5

封堵器，为室缺型，有各种型号供选用。输送装置包括穿刺套管针、中空探条、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。

1.2 手术方法

1.2.1 手术切口选择 经胸骨组，49 例，胸骨下段切口长度为2.5～3.5 cm。经肋间组，45 例，肋间切口长度为1.5～2.5 cm。

1.2.2 手术操作 全麻，仰卧位，垫高胸部，置入食管超声探头。①经胸骨右旁4 肋间切口，入右侧胸腔并心包开窗，显露右心房，由TEE 引导在右房选择穿刺部位，用5-0prolene 线缝双荷包，在荷包中央刺口后置入中空探条，收紧荷包线避免出血，继续由TEE 引导，中空探条入右心房经三尖瓣口寻找并置入室缺入左室后，迅速置入导引钢丝至左室并退出中空探条（导引钢丝置入不宜过深，避免损伤左室后壁及主动脉瓣引起心律失常或瓣膜关闭不全），随后沿导引钢丝置入输送鞘管至左室面，退出导引钢丝后TEE 提示“双轨征”，将装载封堵器的装载鞘管与输送鞘管对接，在TEE 监测下将封堵器送入室缺，于室缺左室面释放出左侧盘面，然后回撤整个鞘管使左盘面贴近室间隔左室面，检测分流情况、房室瓣活动情况、是否嵌压周围组织等；若无异常，则释放封堵器的腰部和右盘面。如有异常情况，均应将封堵器重新回缩入鞘管内，进行多次收放、调试，直至满意。②经胸骨下段切口，心包开窗显露右心室，由TEE 引导在右室面无血管区确定穿刺点，余操作同上。

完成上述操作后，进行TEE 评估：多切面观察封堵器的位置和形状，反复进行推拉试验，如果无移位，无残余分流和瓣膜返流，心律正常，即可释放封堵器（封堵器与推送杆以螺旋相连，回缩在装载鞘管内，当装载鞘管与输送鞘管对接后用推送杆送出封堵器，确定无误后旋转推送杆释放封堵器）。封堵器安置后在TEE 下观察，封堵器放置位置恰当，无或仅有微量分流，无明显主动脉瓣及房室瓣返流，心电图提示无严重的传导阻滞，为封堵治疗成功。撤出输送装置，荷包缝线打结。切开的心包无需缝合，经肋间切口者，充分膨肺排气，一般无需引流；胸骨下段切口者，骨蜡填塞骨髓腔，彻底止血，较大的儿童以钢丝缝合数针闭合胸骨，婴幼儿以PDSⅡ线间断缝合数针固定胸骨，均置心包引流。

1.3 术后处理及随访

术后清醒后正常脱机拔管，术后6 h 且引流减少，经静脉持续匀速泵入肝素抗凝24 h[2 mg/(kg·d)]，术后第2 天抗凝更换为肠溶阿司匹林[2～3 mg/(kg·d)]，口服，批号：国药准字H32026500），疗程6 个月。分别于出院时、术后3 个月、6 个月复查心脏彩超、心电图、胸片。

1.4 统计分析

使用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，行χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间资料进行F 检验和t 检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

94 例先心患者术后均痊愈出院，手术成功率100%（包括2例术中尝试胸骨旁切口封堵失败后改为胸骨下段切口封堵成功的膜周部室缺），无术中封堵失败转体外循环下手术，术中均无输血，围术期并发症情况详见表2。不同切口部位的手术例数及手术时间详见表3。（均除外2 例于术中变更手术切口的数据）。

表2 不同切口经胸封堵术围术期并发症发生率[n（%）]

表3 不同切口手术时间比较（±s）

表3 不同切口手术时间比较（±s）

注：*P<0.05，**P>0.05。

手术时间经肋间组经胸骨组例数（n）平均手术时间（min）平均心内操作时间（min）45 59±23*35±19**49 103±46*42±23**

术后随访检查，出院前发现经肋间组残余分流1 例，无心脏杂音，3 个月后残余分流减少、6 个月后残余分流消失；94 例均无心律失常，无抗凝相关并发症，无心功能不全，无主动脉瓣、三尖瓣关闭不全发生，无血细胞破坏发生。

3 讨论

目前国内已有数十所医疗单位开展了经胸微创先心病封堵治疗技术，并有迅速推广的趋势，学习国内多中心研究[3-6]结果并结合该院开展此项技术的体会，总结此项技术具有下列优点：①减轻了患者的创伤及痛苦；②避免了体外循环的相关并发症；③无X 线辐射危害；④无造影剂相关并发症；⑤无血管内膜损伤的风险；⑥此项封堵技术的适用症更广；⑦基本避免输血，减少相关并发症发生，缓解血源紧张；⑧明显缩短术后呼吸机辅助时间、ICU 停留时间；⑨若术中发现不适合封堵或封堵失败，可改行传统常规手术，保障患者安全；⑩手术在TEE 及心电监护监测下，实时了解封堵效果，最大限度的规避残余分流、心律失常（传导阻滞）、瓣膜反流等主要并发症。

经胸微创封堵治疗室缺的手术适应症各单位尚不完全统一[8-9]。该院此技术的手术适应症相对严格：年龄＞4 个月；膜部、肌部及嵴内室缺开口≥2 mm；室缺膜部瘤左室面≤12 mm，出口＜10 mm；肌部及嵴内型室缺≤5 mm；干下型室缺无主动脉瓣脱垂；肺动脉收缩压＜50 mmHg。其主要禁忌症包括：多发肌部室缺，干下型、嵴内型室缺有明显主动脉瓣脱垂者；大型非限制性室缺边界不清者或合并有中度以上肺动脉高压；合并有其他需要直视矫治的心脏畸形。

最常见的膜周部室缺，目前采用两种手术切口入径：①经胸骨下段切口自右心室游离壁无血管区穿刺，多数心脏中心采用此种方式；②经胸骨右旁第四肋间切口自右心房游离壁穿刺，比较我院两种入径。胸骨下段优点是穿刺点与室缺位置关系较直观、较易建立的引导轨道，不打开胸腔，对呼吸功能影响小，一旦封堵失败则只需将切口向上延长即可行体外循环下手术，适合初学者采用，但缺点是切口略大，需要将胸骨下段锯开，术后切口感染、心包积液等并发症发生率稍高，经右室游离面易损伤冠脉血管，术中、术后出血稍多，术后留置引流管，手术时间及术后恢复时间偏长；胸骨旁经肋间切口，优点是切口更小，术中、术后失血最少，无需留置引流管，手术及术后时间短，对心室及冠脉损伤最小，对术者精细操作技术及对超声图像空间判断能力要求很高，较难掌握，适合经验丰富者采用，其缺点是易对三尖瓣及心内膜造成损害，术中易发生心律失常,若无法进行封堵，还需在胸骨正中开胸手术。

本研究中经肋间组围术期并发症发生率为4.7%（2/43），平均手术时间为（59±23）min，经胸骨组围术期并发症发生率为18.4%（9/49），平均手术时间为（103±46）min，两组数据有显著差异(P＜0.05)；在心内操作时间上，经肋间组为（35±19）min，经胸骨组为（42±23）min，二组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2、3）。此结果提示，两种切口入径方式，对心内操作影响并不大，区别在于开关胸的时间及术后并发症发生率的不同，一旦熟练掌握手术技巧且与超声医师配合默契后，采用胸骨旁经肋间切口，其总手术时间及围术期并发症发生率更低，是今后进行此类手术优先选择的切口入径方式。目前多数心脏中心采用经胸骨下段切口进行室缺封堵治疗，其围术期切口感染、心包积液均未见报道[3-5]，而我院的这两项并发症发生率较高（分别为10.2%和4.1%），考虑我们采用胸骨下段切口时追求美观，术中为暴露充分对皮缘的牵拉较严重，影响术后皮肤愈合；另外在开展此技术初期时，未选择合适引流管，引流效果差且拔引流管前未复查心脏彩超了解心包积液情况，2 例术后出现大量心包积液影响心功能。此后通过适当延长切口、加强术中对皮肤的保护、选择合适引流管及拔管前复查彩超，此两项并发症显著减少。

在整个手术过程，由TEE 和心电监护全程监测，一旦发现残余分流、瓣膜关闭不全以及严重的传导阻滞等，即可回收调整、更换封堵器或者改行体外循环手术，安全性高。总结该院94 例经胸微创封堵患者围术期及观察期未发现封堵器脱落、栓塞、残余分流、新发的瓣膜关闭不全以及完全性房室传导阻滞。此外术中操作应轻柔，多次尝试封堵效果欠佳应及时改为体外循环下手术，减少对心脏内、外膜的损害，并依术中操作情况于术后及时进行心功能辅助、减轻心肌水肿等治疗，避免心脏破裂、心脏骤停的严重并发症发生。

先心病经胸微创封堵技术具有创伤小、安全性高、极少输血、无放射损害等优点，短期疗效满意[3-7]。经胸微创封堵技术治疗膜周部室缺，选择胸骨旁肋间切口手术时间更短、围术期并发症发生率低，但对术者的手术技巧及与超声医师配合要求更高，是今后优先选择的切口方式，胸骨下段切口手术时间长、并发症高，只适合初学者采用。由于此技术开展时间较短，对于中远期的治疗效果，仍需多中心、大量病例的长期随访。

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