经尿道选择性绿激光汽化术治疗腺性膀胱炎

韩献成，刘 静，栾志敏，刘伟光

（1.潍坊医学院附属医院泌尿外科，山东潍坊 261042；2.潍坊市中医院病理科，山东潍坊 261042）

腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜增生性病变，多数学者认为腺性膀胱炎是膀胱癌的癌前病变［1］。由于腔内泌尿外科技术的普及，临床和病理医师对本病认识的逐渐提高，腺性膀胱炎已成为泌尿外科的常见疾病。2010年5月至2011年7月我科采用经尿道选择性绿激光汽化术治疗腺性膀胱炎30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组资料30例，男18例，女12例；年龄33～75岁，平均（42±3）岁。临床表现为膀胱刺激症状20例，伴有血尿12例，单纯镜下及肉眼血尿3例，排尿困难、腹痛等其他症状5例。膀胱镜检查：病变位于膀胱三角区19例，膀胱颈口8例，输尿管口周围3例。膀胱黏膜征为乳头型8 例，泡状水肿型15例，炎症型7例。所有病例均经病理活检确诊为腺性膀胱炎（图1A）。

1.2 治疗方法 骶管麻醉下。采用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统，激光功率30～80 W，应用美国ACMI汽化双鞘镜（F23；30b），冲洗液为生理盐水。患者取截石位，经尿道置入膀胱操作镜，首先观察病变的大小、形态、数目、部位及其与膀胱颈和输尿管口的关系。置入绿激光光纤，汽化功率为80 W，采用“刷漆”手法，以近接触模式作用于病变组织。深度一般控制在黏膜及黏膜下层，病变严重者可汽化至浅肌层，同时将病变组织周围2cm 以及其他可疑处黏膜进行汽化。止血时光纤离开组织约2～3mm 或将激光功率降低至30 W。手术成功的关键是光纤头尽量靠近组织而不接触组织。病变位于输尿管口周围者，插入输尿管导管做标记。汽化过程应掌握汽化深度，不宜长时间汽化一处组织，最好是左右移动，形成刷状，或前后移动膀胱镜及光纤，以免局部汽化过深。对于合并膀胱颈纤维化或后唇抬高者，则同时行膀胱颈5～7点汽化术，合并前列腺增生者行前列腺汽化术以解除梗阻。留置尿管1～2 d，无需膀胱冲洗，口服抗生素3d预防感染。

2 结果

本组30例患者均1次汽化完成，手术时间20～35min，平均（25±5）min。汽化深达黏膜下层，病变严重者达浅肌层，出血量＜25mL，未出现闭孔神经反射，无膀胱穿孔及水中毒出现，术后留置尿管1～2d，无需膀胱冲洗；患者术后膀胱刺激症状及血尿消失。排尿费力者术前尿流动力学检查最大尿流率（Qmax）8～10（8.5±2）mL／s，术后最大尿流率为20～28（24±2）mL／s，尿流率较术前明显改善。术后3个月复查膀胱镜见膀胱黏膜光滑，对可疑处行黏膜活检，未见病灶复发及肿瘤细胞（图1B）。所有患者随访6～24（18±2）个月，无1例复发。

图1 腺性膀胱手术前后

3 讨论

腺性膀胱炎的病因及生物学意义目前尚未完全明确，一般认为是一种癌变前期的先兆或有癌变倾向的疾病，通常需要进行手术治疗［2－3］。近年来随着膀胱镜检查的普及和病理检查技术的提高，腺性膀胱炎的检出率呈不断增高的趋势。迄今为止，其发病机制尚未阐明。陈志强等［4］认为腺性膀胱炎的发生与发展是一个渐变的过程：移行上皮单纯增生→Brunn芽→Brunn 巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎。刘思宽等［5］认为腺性膀胱炎的病因可能与膀胱炎症、结石、梗阻、神经性膀胱等因素有关。杨勇［6］认为腺性膀胱炎是由于膀胱长期受到有害刺激所致，炎症－黏膜增殖性病变－肠上皮化生－腺癌的关系目前已逐渐在国际上形成共识。

腺性膀胱炎临床表现无特征性，主要表现为尿频、尿痛、下腹及会阴痛、排尿困难和镜下血尿，部分患者有肉眼血尿。抗感染治疗后尿中白细胞消失，但镜下血尿及尿频仍持续存在的患者，膀胱镜检及活检常能发现早期腺性膀胱炎。腺性膀胱炎的诊断依赖于膀胱镜检查及活检病理学检查。

腺性膀胱炎治疗方法较多，有膀胱黏膜层剥离术、膀胱部分切除术及各种药物膀胱内灌注等。近年来，随着腔内泌尿外科技术的发展及各种激光设备的不断出现，对局部病灶手术处理方法多采用经尿道电切术、汽化切除术、Nd∶YAG 激光及HO∶AG 激光烧灼术。目前，经尿道电切术应用最为广泛，但该方法操作技术不易掌握，常有出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症。对病变范围较广、复发及病变侵及输尿管周围并伴有单侧或双侧肾积水者，采用经尿道电切术创面大、出血多，造成手术视野不清，从而导致不能精确切除病变组织。对发生在输尿管口周围膀胱侧壁病变组织电切可发生闭孔神经反射，导致术中膀胱侧壁穿孔和术后输尿管口狭窄风险，所以限制了其在治疗腺性膀胱炎上的应用，余强国等［7］曾报道经尿道电切术治疗腺性膀胱炎创面长期不愈合。1996年国外开始应用经尿道选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生，治疗效果好，不出血，手术时间短，术后几乎不冲洗［8］。由于操作简单、创伤小，术后24h可拔除尿管，患者2d可治愈出院［9］。

绿激光学名KTP 激光或倍频激光，是波长532 nm 的绿颜色激光。它是通过Nd∶YAG 激光经倍频后而得到的。绿激光的特点是几乎不为水所吸收，但易为氧化血红蛋白选择性吸收。美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统其峰值功率可240 W（平均功率80 W）。该激光的特点是组织穿透浅，只有0.8mm；被氧和血红蛋白选择性吸收，而水则相对不吸收，因此称其为“选择性激光”，即被组织选择性吸收。光纤以非接触方式对软组织进行汽化时，高能量不会消耗在水中，视野不会被气泡遮挡。极高的激光能量集中在非常表浅的组织层面上，使得在组织内单位体积的功率密度高，从而产生非常有效的组织汽化效果。除了汽化作用，激光束在留下的组织上产生了一层很薄的凝固带，凝固带的扩展被限制在1～2mm 内，光凝的效果产生了很好的止血作用，给手术者提供了一个无血的视野，被国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。

与其他疗法相比，绿激光治疗腺性膀胱炎操作简单、出血少、时间短、无闭孔神经反射、无膀胱穿孔及水中毒、留置尿管时间短、无需膀胱冲洗、复发率低、痛苦小、恢复快、可反复进行汽化等优点。本组30例患者无1例出现闭孔神经反射、无膀胱穿孔及水中毒症状等并发症。

选择性绿激光汽化术是一种治疗腺性膀胱炎的微创、安全、有效的方法。由于选择性绿激光汽化术起步较晚，其远期疗效有待于进一步观察，对于腺性膀胱炎术后是否需要膀胱灌注治疗，目前仍然存在争议［10］，尚需大样本盲法随机对照试验或多中心研究等高级别证据。

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［4］陈志强，马胜利，吴天鹏，等.腺性膀胱炎专题讨论［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：60.

［5］刘思宽，李爱华，陆鸿海，等.伴有上尿路梗阻的腺性膀胱炎的临床特征［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（4）：339－341.

［6］杨勇.如何正确认识腺性膀胱炎［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（3）：165－166.

［7］余强国，甘艺平，宋小松，等.腺性膀胱炎电切术后创面愈合不良原因分析：附4例报告［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6（3）：21－25.

［8］BARBER NJ，MUIR GH.High－power KTP laser prostatectomy：the new challenge to transurethral resection of the prostate［J］.Curr Opin Urol，2004，14（1）：21－25.

［9］MALEK RS，KUNTZMAN RS，BARRETT DM.High power potassium－titanyl－phosphate laser vaporization prostatectomy［J］.J Urol，2010，163（6）：1730－1733.

［10］李旭东.腺性膀胱炎是否需要膀胱灌注治疗？［J］.现代泌尿外科杂志，2012，17（6）：606－606.