手术安全核查制度执行流程的讨论

孙蓉蓉 韩光曙

希波克拉底说过:“我一定把病人的健康和生命放在一切的首位，……”。多年来，医疗界一直秉承这位历史名医的誓言，将医疗质量与患者安全视为医院工作的重中之重。由于手术治疗对于患者有不可避免的损伤和较高的风险，故手术患者的安全问题倍受关注。

1 手术安全核查在国际医院使用情况

2004 年美国医学会公布的一项医学调查数据显示:全球每年有2.34 亿人做手术，手术相关死亡占0.4%～1.5%，手术相关并发症占3%～6%，每年因医疗事故死亡人数近10 万人，其中50%以上的死亡与手术有关，手术部位错误居然位医疗差错之首。美国医疗机构评审联合委员会认为，所有手术部位错误都是可以且必须预防的，遂于2004 年6月，提出了患者安全八大目标，“正确的病人、正确的手术部位、正确的手术程序”为其中之一，其核心即术前“Time out 程序”，意为“术前暂停”，指在手术或麻醉即将开始之前，参与手术的所有医护人员暂时停止手中的工作，共同完成最后的确认工作，以确保在正确的患者、正确的部位实施正确的手术。当年，美国匹兹堡大学医学中心开始实施，随后又受到美国手术室护士协会、外科手术和围手术安全委员会以及世界卫生组织的大力支持，以至于发起了一年一度全国性暂停日活动;2006 年，“Time out 程序”在世界范围内8 个城市医院试行，得出“Time out 对杜绝错误手术患者、错误手术部位、错误手术方式起到了重要作用，已经成为一种患者安全文化这样的结论。国际上“Time out 程序”归纳起来包括两个方面内容，设计《核查表》和制定核查程序;核查程序分3 个步骤，一是进入手术室时的核对，二是麻醉开始之前的核对，三是手术开始(切皮)之前的核对。

2 手术安全核查在国内医院使用情况

2009 年2 月中国医院参考国际“Time out”程序，修订了手术安全核查表项目和核查程序，增加了《手术核查表》核对项目，省略了“进入手术室时”的核对步骤，增加了“患者离开手术室之前”的核对步骤，提供了《手术安全核查表》参考范本和核查程序，即麻醉前核对、手术切皮前核对、手术结束患者离开手术室前核对，并将手术安全核查作为一项核心制度在全国各级医院推行。各级医院在贯彻实施手术安全核查时，在《手术安全核查表》项目确定、核查程序操作细节方面不尽相同，归纳如下:

2.1 《手术安全核查表》设计项目 有的医院增加了核查表中的核对项目，如“术前访视完成情况”“手术室与病房交接”“术中出血量”等项目［1］。

2.2 《手术安全核查表》使用范围 有医院报道手术安全核查已在住院、急诊和门诊手术室开展［2］，但绝大多数医院仅在住院手术室使用，没有关于介入手术开展手术安全核查的报道。

2.3 核查步骤 有的医院增加了核查步骤，例如:白晓霞等报道增加了“术前访视”和“病区与手术室交接核查”共5 次核对［1］。

2.4 核查主持人 至少包括了4 种主持方式，(1)麻醉医师是实施手术安全核查的主持人，负责主持每一次核对过程［3］;(2)由巡回护士主持“切开皮肤前”的核对［4］;三是由麻醉医师、手术医师、手术室护士分别主持麻醉前、手术切皮前和患者离开手术室前的核对工作［5］;四是由手术医师、麻醉医师、手术室护士分别主持麻醉前、手术切皮前和患者离开手术室前的核对工作［6］。

2.5 《手术安全核查表》签名方式 以“手术结束后、患者离开手术之前，麻醉医师、手术医师和手术室护士3 方同时签名”方式为主;也有报道“每一步骤核对无误且三方签名后才能对病人实施操作”［7］，以及“麻醉前的核对由麻醉医师和手术室护士签名、切皮前的核对由手术医师签名、患者离开手术室之前由巡回护士签名”［8］。

2.6 监管方法 多家医院报道，手术安全核查工作的宣传、培训和监管由医疗管理部门、护理部负责，通过现场查看或抽查出院病历来管理;韩光等报道该院手术室设立1 名护士负责手术安全核查的日常管理，职能部门定期抽查［9］;薛水兰等报道该项工作由手术室巡回护士负责监督和管理［10］。

2.7 《手术安全核查表》填写方面常见的问题 患者还未手术，《手术安全核查表》已全部填写完毕;或者手术已结束，核查表尚未填写或填写内容不完整;或者缺少完整的3 方(手术医师、麻醉医师和手术室护士)签名;或者手术安全核查表存在涂改现象。

2.8 评审发现的问题 2013 年江苏省卫计委全面启动了新一轮等级医院评审，在评审过程中发现，部分医院对手术安全核查制度的意义理解不够深入，认为是等级医院评审的标准之一，应该执行，执行过程中缺乏主动性，属于被动执行;由于缺乏对制度内涵的理解，因此制定的流程可操作性不强，如:3 次核对时，麻醉医师、手术医师、手术室护士如何相互配合;有的医院向评审员反映，医院已经有了“三查七对”制度，实施手术安全核查，填写《手术安全核查表》，多此一举，增加了医护人员工作量，使原本紧张的手术室工作“雪上加霜”;有的医院希望上级行政部门能提供手术安全核查具体操作程序细则。

3 建议

手术安全管理是医疗质量管理的重要环节，手术室的质量管理是保证手术安全的前提条件;质量管理通常借助于质量管理工具实现，Check 表单是诸多质量管理工具的一种，适用于步骤环节多且非常重要的医疗活动。《手术安全核查表》属Check表单，是质量管理工具用于保证手术质量安全管理的典型案例，它将手术安全管理的主要环节文字化、表单化、程序化，改变了医护人员凭主观记忆、口头核对无记录的现象，也可以杜绝术前不核对、遗漏核对项目的差错，它是保证手术安全的一种简便易行的质量管理方法，各级医院应加强专项教育、培训，提高医护人员执行手术安全核查的主动性和自觉性。为了将手术安全核查制度落到实处，增强可操作性，我们认为有必要统一《手术安全核查表》基本填写项目，并对核查程序细节和管理方式提出参考方案。医院可根据自身管理的需要增加核查项目和调整核查方法。

3.1 《手术安全核查表》项目 紧扣Time Out 实质含义，突出手术安全管理要点，删繁就简，结合3 方人员的岗位职责，本着既保证核查效果又方便实地操作，提出参考核查表，见表1。

表1 《手术安全核查表》

3.2 使用范围 至少在住院和急诊手术室进行的手术，均应当进行手术安全核查。

3.3 核查步骤 麻醉前核对、手术开始(切皮)前核对、患者离开手术室前核对3 次核对步骤。

3.4 参与人员 3 次核对均由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成;手术医师可以是手术者，也可以是第一助手;没有麻醉医师参加的手术由手术医师代替;考虑部分医院几间手术间设立1 名巡回护士，手术室护士可以是洗手护士，也可以是巡回护士。

3.5 核查步骤细则 (1)麻醉前核对，由麻醉医师主持，宣布核对开始，手术医师按照《手术核查表》中的项目提问并记录，麻醉医师回答，手术室护士评价回答准确与否;(2)手术开始(切皮)前核对，由手术医师主持，宣布核对开始，手术室护士按照《手术安全核查表》项目提问，手术医师回答，麻醉医师评价回答准确与否并记录;(3)患者离开手术室前核对，由手术室护士主持，宣布核对开始，麻醉医师提问，手术室护士回答，手术医师评价回答准确与否并记录。

3.6 签名方式与责任承担 手术结束后患者离开手术室前，麻醉医师、手术医师、手术室护士3 方分别在各自签名栏内签名;麻醉医师、手术医师、手术室护士分别是麻醉前核对、手术开始(切皮)前核对、患者离开手术室前核对的责任人。

3.7 监管方法 医疗管理部门和护理部是手术安全核查工作的职能管理部门;医院应制定管理措施，加强教育、培训，通过手术室现场查看、抽查术前一天、术中、术后当天在院病历等多种检查方式了解该项制度实时落实情况，并公示检查结果，以此持续有效地推进手术安全核查制度的落实，保证手术安全，提高医疗质量。

3.8 提高手术安全核查工作信息化管理程度 在手术麻醉系统中增加《手术安全核查表》表单，核查表中的部分项目可以通过信息系统自动检测获取数据，如:当手麻醉系统能正常读取麻醉监测数据时，则自动通过“麻醉仪器、设备完好性”核对;当手麻系统自动扫描灭菌物品条形码时，自动完成物品灭菌核对。

1 白晓霞，杜鹃，敬洁.手术安全核查流程的实践［J］.护士进修杂志，2010，25(19):1742-1743.

2 李胜云，李正伟，刘延锦，等.河南省50 家医院手术安全核查的实施与思考［J］.临床决策与管理，2011，32(7):76-77.

3 周海燕.我院手术安全核查存在的问题分析及对策［J］.海军医学杂志，2014，35(1):61-62.

4 郑红，徐玉霞.手术安全核查及风险评估表在手术中的应用体会［J］.现代医药卫生，2011，17(6):935-936.

5 张连波，韩光，常颖.手术安全核查表在手术室安全管理中的行动干预式研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(22):4770-4771.

6 刘明玲，苏锦治.《手术安全核查表》在手术过程中的应用［J］.医学信息，2011，24(7):4650-4651.

7 张优珍，孟根.手术安全核查制度的实施与监管［J］.卫生行政管理，2012，18:132-133.

8 汪巧萍，贾忠.手术安全核对表的设计与应用［J］.护士进修杂志，2009，24(19):1795-1796.

9 韩光，常颖，张连波，等.手术安全核查表实施的干预模式及效果分析［J］.中国医药指南，2013，3(10)，1-2.

10 薛水兰，林群英，程丽霞，等.手术安全核查表的应用与效果［J］.护理实践与研究，2013，10(5):146-147.