脑室镜下第三脑室造瘘术与脑室-腹腔分流术治疗脑积水的疗效观察

吴中华 王 斌 李 明 史锡文

河南省人民医院神经外科 郑州 450003

脑积水是神经外科常见疾病，由于颅内疾病导致脑脊液过度分泌，或脑脊液吸收与循环障碍，颅内容量增加，脑室扩大［1］。临床表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等颅内压增高症状，患者往往伴运动障碍、智力减退、大小便失禁等症状，幼儿患者常出现头围异常增大等情况。由于神经内镜技术的进步，其在脑积水治疗中的优势不断体现出来，有学者已将内镜下第三脑室造瘘术（ETV）作为取代脑室-腹腔分流术（VPS）的治疗脑积水的首选术式。选取我院脑外科2009-01—2011-01收治的93例脑积水患者，其中50例采取脑室镜下第三脑室造瘘术，或EVT联合VPS治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院脑外科2009-01—2011-01收治的93例脑积水患者作为研究对象，所有患者均行头部CT和MRI检查确诊。按治疗方式的不同分为2组，造瘘组男28例，女22例；年龄1～42岁，平均（30.8±10.2）岁；病程14d～20个月，平均（4.8±1.6）个月；临床表现：头痛、头晕31例，步态不稳、记忆力障碍10例，迁延昏迷3例，出现精神症状6例；发病原因：先天性脑积水8例，脑外伤导致的脑积水21例，颅内感染导致15例，颅内肿瘤导致5例，脑深部占位性病变压迫第三脑室或导水管导致1例；经影像学检查，交通性或混合性脑积水36例，脑室系统梗阻性脑积水14例。分流组男23例，女20例；年龄1～38岁，平均（31.8±9.8）岁；病程10d～18个月，平均（4.6±1.4）个月；临床表现：头痛、头晕19例，步态不稳、记忆力障碍15例，迁延昏迷5例，出现精神症状4例；发病原因：脑外伤导致18例，颅内感染导致11例，颅内肿瘤导致8例，先天性脑积水4例，脑血管病导致2例；经影像学检查，交通性或混合性脑积水33例，脑室系统梗阻性脑积水10例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均采取气管插管静脉复合全身麻醉。造瘘组50例采取脑室镜下第三脑室造瘘术（EVT）或EVT联合脑室-腹腔引流术（VPS）治疗，分流组43例采取VPS治疗。

1.2.1 脑室-腹腔分流术：行侧脑室角穿刺，将侧脑室前角作分流管脑室端，脐上腹正中作长3～5cm直切口，分流管沿耳后、颈前与胸前皮下经切口入腹腔，分流管腹腔端置入腹腔内30～50cm，最后逐层缝合。

1.2.2 第三脑室造瘘术：患者取仰卧位，消毒铺巾，以冠状缝前1cm、矢状缝旁1.5cm为中心，中线旁纵行作3～4cm切口，用颅钻钻开约1cm的骨孔，“＋”字行切开硬脑膜，先用脑穿针穿刺脑室，确定进针深度，再用内镜进入脑室，确认脑室内及室间孔的解剖标志。越过室间孔，到达第三脑室底。在双侧乳头体前方与漏斗隐窝后方薄弱室管膜处，此为无血管区，用抓钳剪开，使用带管芯的球囊导管旋转轻轻戳开一小口，拔出管芯，用生理盐水扩充球囊，扩大瘘口，连接第三脑室和脚间池。造瘘时注意避开血管，瘘口直径5～8 mm。此位置是第三脑室底最薄弱处，其前端为富含血管网的漏斗。镜通过瘘口，检查下方的蛛网膜是否打开。造瘘成功时镜下可清析辨别基底动脉分叉、中脑、脑桥和斜坡结构，这样才能保证脑脊液引流通畅。内镜引导下放置分流管，分流管脑室端沿内镜穿刺道置入脑室内近造瘘口的位置。术中确保脑室镜清晰，可用37℃生理盐水反复冲洗脑室，直至无活动性出血，撤除脑室镜，应用明胶海绵封闭穿刺通道，止血困难可用双极电凝止血，严密缝合各层后关颅。术后第1天腰穿2～3次，放脑脊液20～30mL，以利脑脊液循环通路建立［2］。

1.3 观察指标 对比2组手术时间及治疗效果，随访6个月～3a，观察并发症发生情况，对比2组患者远期疗效。疗效判定标准：（1）有效：为临床症状缓解和（或）影像学检查显示脑室系统缩小；（2）无效：临床症状无改善和影像学检查脑室系统无改变或扩大［2］。近期疗效指6个月以内的疗效，远期疗效指术后6个月以上的疗效。

1.4 统计学处理 运用SPSS 11.5版统计学软件进行处理，计数资料以百分率（%）表示，组间率的比较行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验或方差分析，检验水准取α＝0.05。

2 结果

2组住院时间、近期疗效相当，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6个月～3a，造瘘组并发症发生率明显低于分流组（P＜0.05），远期疗效优于对照组。造瘘组出现并发症6例，均较轻微，经对症处理后好转。分流组术后感染6例，硬膜下积液4例，气颅2例，分流管堵塞2例。见表1。

表1 2组治疗效果及术后并发症发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔聚集过多所致，形成原因有脑脊液过度分泌、脑脊液吸收障碍、脑脊液循环通路受阻。根据梗阻的部位，脑积水有交通性脑积水与非交通性脑积水之分，交通性脑积水即梗阻在脑室外，脑室与蛛网膜下腔相通，但脑脊液吸收出现障碍；非交通性脑积水为梗阻在脑室内，脑室与蛛网膜下腔不通。

脑积水的传统治疗方法脑室-腹腔分流术，但改术式创伤较大、术后并发症较多（如堵管、易发生感染、过度分流、分流管位置不当等），且复发率较高。小儿脑积水患者采取此术式还面临再次手术换管的难题。随着神经内镜技术的发展，脑室镜在治疗脑积水方面发挥越来越大的作用。有学者［3-5］认为，脑室镜下行第三脑室造瘘术可明显提高手术效果，降低并发症发生率，达到脑脊液接近正常生理循环，并使患者免去体内置管之苦的目的。我们观察到，EVT可构建一种更接近于生理的脑脊液循环通路，引导脑脊液从第三脑室流入脚间池，然后进入蛛网膜下腔内被吸收，能够有效维持颅内正常的压力平衡及脑脊液的生理功能［6-7］，且切口小、创伤小，直视下操作可有效避免对周围组织的损伤，有效减少了术后并发症的发生，相对于传统的VPS，其堵管等并发症发生率低、远期疗效好、置管位置准确等优势明显［8］，值得有条件的医院开展并推广使用。

［1］刘方军，宋明.神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗脑积水11例分析［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（1）：133-135.

［2］黄国栋，李维平，黄贤键，等.神经内镜下和传统分流术治疗脑积水的疗效评价［J］.中华神经医学杂志，2010，9（3）：308-311；315.

［3］鲍南，施诚仁，洪莉，等.神经内窥镜三脑室造瘘术治疗小儿脑积水［J］.中华小儿外科杂志，2002，23（3）：214-215.

［4］张亚卓，王忠诚，高鲜红，等.神经内窥镜技术的临床应用［J］.中华神经外科杂志，2000，16（1）：3-7.

［5］李国平，甘渭河，汤树洪，等.脑室镜下手术治疗梗阻性脑积水的临床研究［J］.黑龙江医学，2010，34（12）：896-898.

［6］胡红旗.神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水32例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：64-66.

［7］杨朋范，上川秀士，山根文孝，等.神经内窥镜第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水［J］.中华神经医学杂志，2005，4（5）：459-461.

［8］付旭东，寿记新，马林，等.神经内镜下治疗交通性脑积水13例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（3）：34-35.