电子病历在医院档案管理体系中的应用分析

刘洪君

摘 要：电子病历的出现，为医院的管理工作贴上了现代社会信息化的标签，凭借其在应用便捷性、应用准确性等方面的明显优势，电子病历在国内医院的应用范围逐渐扩大。该文以电子病历在医院档案管理体系中的应用为分析内容，就实践经验阐述电子病历在应用中的优势与不足，并结合实际对今后改善现状问题的对策提出若干意见，以供相关人士参考。

关键词：电子病历  医院档案管理  应用

中图分类号：R197.3;G270.7 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）11（b）-0197-01

电子病历是指用计算机记录系统代替传统纸质病人就诊相关信息的病人记录。其在病人病历保存、管理、传输与重现等方面实现了数字化，覆盖了传统纸质病历的全部内容。电子病历在国外的应用较早，随着其在实际应用中展现的优势，国外多个国家大力推广电子病历在当地医院中的使用。我国虽然起步较晚，但在电子病历应用领域也初具规模，多地医院陆续建立起医院内部的信息系统。

1 电子病历在医院档案管理体系中的应用现状

电子病历的出现改变了传统医院的医疗信息记录、储存、应用体制。其不仅方便了医院工作，更为病患提供了便利，凭借电子病历资源共享的应用优势，病人可以实现远程异地会诊。但人们在享受电子病历带来的多种便捷时，也无法忽略其中存在的问题。

1.1 应用优势

第一，无纸化办公提升效率、降低成本。电子病历的一大特色在于其实现了在医院内部的无纸化办公，电子记录的病患信息也方便医院的医务工作者快速、准确、完整地查找。区别于传统病历记录方式，电子病历在医疗成本控制、医疗时间长短、医疗信息传递等方面都进行了优化，不仅降低了医院运营过程中的医疗成本，缩短了病人就医的平均时长，增加了医疗信息在病人与医院之间的传输速度，还实现了异地病人信息查阅，提升了医务工作者的工作效率。与此同时，借助电子病历呈现的完整化病患信息记录，减少了医院工作过人员应用于传统病人信息记录的时间，医生不必花费过多时间用于低效的医疗文书记录，可以讲节省的时间用于病人病情治疗的观察与研究上。

第二，提升医院病历规范化管理，提高了医院的业务水平。与传统纸质病历不同的是，电子病历在格式、填写规范方面有了固定限制，令归档的电子档案信息既完整又规范。电子病历统一化的模板形式，提高了病历记录的质量、保障了病历记录的严谨性。以往病人前往医院就医时常遇到医生字迹潦草看不懂的情况，这一现象为病人后续诊疗带来困难。而电子病历的出现增加了病历信息的规整度，病人看得懂。与此同时，电子病历的统一化也方便医院对病患诊治质量的管理能力的提升。电子病历内容的模块设置与大规模病人信息的融合，为医院提供了结构化的医疗研究信息，不仅可用于统计、分析，还可用于预警研究。换言之，电子病历富含的丰富医疗原始数据随着规模的扩大而形成可供医疗科研教学使用的原始优质数据库。而从医院自身的利益角度，这一工作形式也给医院等级评定增加了筹码。

第三，降低了人为诊疗错误率，整体提升了医院的诊疗质量。电子病历实现了计算机对医嘱的自动处理功能，摒弃了传统纸质病历时期医嘱需经多人传递的繁冗环节，明显降低了错误率，从病人角度体会到了医院诊疗水平的提高。纸质病历时期由于医嘱传递过程中出错而引发的医疗事故的发生率也因电子病历的出现而明显下降。此外，数据化管理的方式减少了病历存储空间，即便较多的病人档案资料 也可以被及时收集整理。从另一角度看，传统的医院医疗管理体系的工作流程是在医疗数据统计出来后再反馈给医院进行医疗过错管理，这种滞后的医疗管理体系在时效性方面存在明显缺陷，也为医院的诊疗行为带来阻碍。而电子病历的出现，加强了病历档案管理的孩子两，方便医疗过错中对病历信息的及时采集与及时反馈。

第四，在当前医患关系紧张的时代背景中，电子病历可以为医院应对医疗危机时提供举证能力。医患纠纷、医疗事故等危机案例的出现，警醒了医院管理者对于加强医疗信息管理工作的重视。而电子病历凭借其完整、及时的使用优势，可供医院面临医疗危机时做法律凭证用，方便医疗事故鉴定以及医疗纠纷争议的判断。

1.2 现状问题

第一，电子病历的信息化操作流程为病人隐私信息保障带来的安全隐患。近年来频发的信息安全事件也为国内医院在电子病历应用时带来了担忧。病历信息属于患者的个人隐私，其内容具有法律效用，一旦出现个别蓄意不良的人借助职务之便错误利用电子病历信息将会对患者以医院带来负面影响。同时，由于个别人缺乏基本的法律意识而产生的电子病历保存不当现象会引起不良结局。

第二，参与医院电子病历信息管理的工作人员的业务能力水平较低。电子病历在医院中的使用需要相关人员在具备专业药理知识的基础上，具备一定的计算机软硬件操作管理能力，而大部分医院内部此类综合人才的数量不够。这一现状问题可能会令电子病历在实际应用过程中的能效打折扣。

第三，电子病历档案管理体系中包含的职能部门种类较多，其在各自管理范围内对于电子病历管理的要求与规范会存在不同，这就为电子病历的管理工作带来了较多制约因素，比如医院内部的电子文件收集与电子文件归档的部门之间在电子病历信息管理要求上的不同，就会影响电子病历在医院管理体系中应用的连贯性与完整性。

2 提升电子病历在医院档案管理体系中应用效率的对策

首先，目前我国应用于电子病历管理的计算机软件程序还需要进一步提升。由于电子病历的管理与保存都依靠信息化存储硬件设备，这类设备的故障率会对电子病历的应用带来影响。加之网络环境中各类型病毒的出现也对医院电子病历的应用构成威胁。因此，无论是用于电子病历信息处理的软件还是用于电子病历信息数据库保存的软件，都需要不断提升质量水平。

其次，医院需要提升医务工作者的电子病历信息化操作能力，在提升医务工作者对现代化信息档案管理的认知水平的基础上，增加内部员工计算机应用培训以及自然科学基础知识培训。以此对策改善现阶段医院在电子病历应用过程中出现的人员能力不足问题。

3 结语

基于该文内容可以看出，电子病历已逐渐成为医院管理规范化的核心，但目前电子病历在应用中的问题也需要引起医院管理者及相关人士的重视。对于电子病历今后在我国医院内的引用，笔者建议多参考国外此领域成功经验，以因地制宜的原则对现状问题予以改善。

参考文献

[1] 刘世杰.电子病历在医院档案管理中的应用进展分析[J].办公室业务，2014（9）：102-103.

[2] 李刚仲.计算机技术的运用在医院档案管理中的应用分析[J].中国医药指南，2012（30）：686-687.

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