推动公立医院改革惠及更多群众——省政协“县级公立医院综合改革”月协商座谈会综述

◎本刊记者 王行宾

县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带，直接服务9 亿多人民。推进县级医院综合改革，并以改革促发展，提升县级医院服务能力，是贯彻落实“保基本、强基层”的必然要求，是缓解农村群众看病难看病贵问题的关键环节，也是统筹城乡卫生发展的重大举措。

县级公立医院改革最初的试点始于2012 年，当年国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，要求各地进行试点。2014年4 月，国家五部委又下发《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》，要求扩大试点范围。同在去年4 月，全国县级公立医院综合改革试点名单公布，第一批试点县共有311 个，第二批试点县共有700 个，共涉及全国1011 个县。我省共有40 个县市被列入第一批试点单位。

省委、省政府按照党中央、国务院决策部署，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，全面推开县级公立医院综合改革。连续6 年坚持把医改主要任务列入“十项重点民生工程”，纳入地方政府年度考核目标，医改各项工作取得了重大进展和明显成效，很多工作都走在全国前列，为全国深化医改积累了宝贵经验。

省卫计委主任李广胜介绍，县级公立医院综合改革试点工作启动以来，我省始终坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，以破除以药补医和改革补偿机制为切入点，统筹推进管理体制、人事分配、医保支付、监管机制等综合改革，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。但由于医改是一项涉及面广、政策性强的社会系统工程，当前面临的形势和任务依然繁重，还有不少难题需要进一步破解。

省政协紧跟省委部署，今年将“县级公立医院综合改革”作为月协商议题，列入年度政协工作计划。4 月下旬，省政协副主席靳绥东、高体健带领由省政协教科文卫体委员会、农工党省委、省卫计委负责同志和政协委员、专家学者组成的调研组，先后到焦作、漯河、许昌、长垣、邓州等地12 家县级公立医院和1 家民营医院，采取实地查看、座谈讨论等形式进行了专题调研，掌握了第一手资料，了解了实情。

6 月4 日上午，省政协召开月协商座谈会，为县级公立医院综合改革建言献策。会上，共有14 位代表发言，既有真知灼见，也有成功经验介绍；既找出了“病灶”，也开出了“处方”，为县级公立医院综合改革贡献出政协力量。

加大投入 凸显公益

“政府投入责任需要进一步落实，以充分体现公立医院的公益性。”这是与会者在发言时无法绕开的一个话题，即使是书面发言，也把这一话题列在医改众多难题之首。

焦作市副市长李海松说，国务院、省政府出台的县级公立医院综合改革的指导意见或实施方案，对建立公立医院补偿机制特别是政府投入内容进行了界定和明确。在具体落实中，各县（市）对有具体政策要求的零差率补助都能全部落实到位，但对基本建设、大型设备购置等没有具体量化标准，再加上县级财政较为困难，落实难度较大。

省政协委员赵俊祥说：“政府公立医院改革主要体现公益性，且要让老百姓能够实实在在体会到，但医院本身却面对重重困难。”他从3个方面对此进行了阐述：一是县级公立医院的房屋设备大多数还是靠医院举债经营，压力巨大；尤其是住院人数实现倍增搬迁新址的医院，如邓州市中心医院目前仍举债两个亿。这样的负债经营让医院无力体现公益性。二是国家一方面取消了药品加成，另一方面对医疗技术服务费却没有提升到位，让医院经营情况雪上加霜。三是各县级公立医院都有一大批离退休人员，他们曾经是医院的财富，但离退休后，由于政府没有提供足够的养老保障，成为医院一大负担。

漯河市副市长栗社臣建议进一步完善地方财政投入机制。他指出，在各级财政允许的情况下，随着政府财政能力的不断提高，逐步加大对卫生事业的投入，承担起公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员等费用，确保公立医院的公益性得到充分体现。

参加会议的全国政协委员花亚伟也指出：“我省在县级公立医院综合改革启动阶段，侧重于采取多种措施弥补公立医院实施药品零差率销售所减少的损失，但各级政府在规划、投入、补偿、薪酬制度和监管等方面的职责尚未完全落实，尤其是对县级公立医院的公益性未进行考核，从而没有从根本上切断‘以药（技）补医’的利益链条，导致公立医院的公益性体现不足。”

花亚伟建议加快推进县级公立医院体制机制改革，充分体现公益性。一是要认真落实省政府《关于推进县级公立医院综合改革的实施意见（试行）》，强化落实政府办医责任，建立长效稳定的投入机制。二是建立科学合理的补偿机制和体现医疗技术服务价值的价格动态调整机制。三是进一步完善绩效考核办法，建立以社会效益和工作效率为核心的人员绩效考核制度。以服务数量、服务质量、技术难度和群众满意度为主要考核指标，遏制创收冲动，体现公益性质。四是要落实医院独立法人地位和自主经营管理权，建立现代公立医院管理制度等。五是建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，保障合理收入，改变医务人员的经济人角色，使其回归到治病救人的角色。六是强化对县级公立医院履行职能、提供服务、发展建设、医疗质量、社会效益等监督管理，及时将医疗服务质量相关数据向社会公开，确保县级公立医院在公益性的前提下真正履职尽责，实现效率和公平的统一。

如何做到维护公益性？省政协委员黄红霞说，首先，对医院的投入必须到位。正像政府补贴多少决定公交车票价高低一样，医院公益性的强弱根本上讲是由财政补偿程度决定的。保障投入是政府履行办医职责的体现。其次，要用好绩效考核的指挥棒。政府要对公立医院的公益性进行考核，设立诸如承担公共卫生任务、医疗救助、城乡医院对口支援、医疗费用控制、满意度评价等体现公益性的考核指标，并把考核结果作为医院财政补助、医保基金支付和确定工资水平依据，作为院长年度考核和选拔任用的依据，引导公立医院回归公益性。第三，要把医院的公益性考核目标转化为每个医生的指标。医院必须改变绩效分配办法，医务人员的收入必须与药品、耗材、检查等收入脱钩，与服务数量、服务质量、技术难度和患者满意度挂钩，同时严厉整治大处方、大检查等不良行为，从正反两方面引导医务人员规范执业行为，强化公益意识。

对此，省卫计委主任李广胜在会上表示，要加快推进县级公立医院体制机制改革。研究制定省政府办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。2015年以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。力争到2017年，县级医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县。

突破编制 留住人才

“要想实现大病不出县，必须保障县级医院有人才，但目前的各项改革政策不利于县级公立医院引进实用人才，留住实用人才。”赵俊祥不禁感慨，人才引进难，人才留不住，是制约各公立医院改革的主要问题。

省政协委员张展指出，县级公立医院至今仍沿用上世纪80年代初期核定的人员编制，医务人员编制并未随着医院新建业务用房投入使用和床位数的增加而增加，造成了县级公立医院难以吸引优秀人才的问题。

县级公立医院编制陈旧，制约发展。如舞阳县人民医院现有职工753人，床位800张，而编制只有533人。又如临颍县人民医院现有职工878人，床位1100张，而编制还是十几年前的，只有372人。按照《县二级综合医院标准》规定，医院病床与人员比例，500张以上的按1：1.6－1.7配备，舞阳县人民医院至少需要1280人，临颍县人民医院需要1760人。

张展希望政府依据医院的床位数和规模，按规定增加编制，以利于人才培养和学科建设，有利于高层次人才的引用和留用。

“基层卫生技术人员总量不足，专业技术人员所占比例和学历层次偏低，职称结构不合理。”花亚伟说，“由于高学历的专业技术人员保障不到位，人才引进下沉难、留住人更难，出现高学历人才流失严重，人才匮乏成为制约基层医疗卫生服务能力提升的瓶颈。”

为此，省政协委员穆宏地建议要加快人事制度改革，切实给用人单位放权，实行动态人员编制管理，实行全员聘任制，敞开人员进出渠道；加快指导推进县级公立医院薪酬分配制度和绩效考核制度的实施。

花亚伟建议，一是改革编制制度，调整县级公立医院的编制政策，建立编制动态调整机制，可以探索以岗位管理代替编制管理；二是改革进人制度，在编制总量不超、进人标准确定的情况下，赋予医院用人自主权，允许医院根据学科发展需要自主进人；三是全面启动实施“369基层人才工程”，全力解决我省基层卫生人才瓶颈问题；四是实行高级职称医务人员多点执业，使不同医疗机构之间人才纵向和横向流动，充分发挥高级人才的作用。

赵俊祥建议，严格管控好政府主办医院床位，一张不准扩，这样就杜绝了大医院因无限扩张而招揽人员，医疗技术人员就自然能下沉到基层，可解决县级医院和民营医院人才缺乏问题，完成省、市、县公立医院改革。同时，省政府主管部门出台执业资格变更有利于基层的政策。目前，我省的医师主要是向上流动，省级医院向市级、县级招聘人才，这是人才倒流。应建立鼓励人才向基层流动的政策，对于省会人才向市、县，市级向县、乡变更的，减少办理环节，最好一站式办理，推动人才支持市、县、乡的医疗工作。对于下级向上级医院变更的，应堵死渠道，不得变更，这样双管齐下，才可以解决县级缺人才问题。

修武县人民医院院长刘先春建议要加强对高层次人才的引进工作。如技术骨干或学科带头人的引进，协调人事、编办、财政、卫生等相关部门共同研究制定解决优秀人才引进所涉及的编制、待遇等方面的相关政策，每年可以考虑打破编制、身份的束缚，面向社会公开招聘部分有专业技术特长的急需专业骨干，充实到医院工作。另外对引进的医学院校优秀毕业生，要重点考虑其工资待遇，解决其住房问题，生活上给予人文关怀，使其“安居乐业”。

说到此事，邓州市中心医院副院长韩保卫介绍：“市政府对我院人才引进工作给予了大力支持，按照1200张床位为医院重新核定人员编制1560人，而且为医院引进人才开辟‘绿色通道’。我院为吸引高层次人才，在新院建设中也建设了硕博研究生公寓，对来院工作硕士、博士提供住房，并给予一定的安家补助。”

而作为民营医院的河南宏力医院的做法更暖人心。为吸引人才，该医院提供了诸多有利于员工发展的条件。一是优化个人发展平台。从业人员享有同公立医院一样的个人发展空间，同时医院还提供了一整套科学研发的管理体系，为从业者提供了优越的发展平台。二是提供免费住房。凡来医院工作的员工，均提供不同面积的住房。三是爱心津贴。医院员工的父母及祖父母，凡和员工一起居住，没有固定收入的，每位老人每月可享受200元的生活补助。四是带薪休假。医院优秀员工、副主任以上人员每年均可带薪休假，优秀人员还可享受到带薪国外旅游的机会。五是春雨计划。医院员工子女（符合计划生育）从出生至7岁，每月均可享受500元的育儿补助。六是集团投资5亿元，用于医护人员的进修、培训学习，且自运营之时起，在每月营业额中提取3%作为医院科研基金，营造了良好的学习与科研的平台。

李广胜对此回应称，要认真贯彻落实《关于实施基层卫生人才工程的意见》，全面启动实施“369基层人才工程”。强化过程管理，加强考核督导，确保基层卫生人才队伍建设各项举措落到实处。

调整价格 体现价值

调整医疗服务价格和医务人员薪酬，也是座谈会上比较热的话题。综合改革实施以来，各地调整了部分医疗服务价格，但调整的医疗服务价格仅仅为了弥补药品零差率使用所减少的收入，没有考虑医疗服务逐年的增加量，测算的是在能弥补80%左右，而实际只占的70%左右。况且，在对医疗服务价格调整进行测算时，应考虑医院的运行成本和医务人员的合理收入，提升技术劳务服务价格。

对此，韩保卫说：“我院实行药品零差率以来，按照方案，医院收入减少部分的80%由提高部分医疗服务收费标准来补偿，但是，在实际运行中，现执行收费标准偏低，不能弥补损失。以我院2012年12月至2014年12月的实际运行情况来看，药品（不含中草药）销售额21075万元，因此减少的加成收入为3161.2万元，按照医改要求，其中通过提高医疗服务收费弥补了1895万元，通过财政补助弥补了502.6万元，两者共计少弥补了763.6万元，这些都需要医院自行消化，加大了医院负担。”

李海松认为医疗服务价格的确需要进一步理顺。他说：“2012年3月，我市调整了部分医疗服务价格，通过提升门诊诊查费、住院诊查费、住院费、护理费等项目弥补零差率销售药品减少的15%收入。由于农村就医习惯问题，门诊诊查费一直没有调整到位，目前通过医疗服务价格调整增加收入仅为零差率减少收入的70%左右，加上各级财政补偿的20%，大部分医院政策性亏损要由医院自己消化10%左右。”他建议，在对医疗服务价格调整进行测算时，要不拘泥于弥补15%的药品零差率减少收入，应充分考虑医务人员的合理收入，保持和提升医务人员积极性；充分考虑医院运行成本，保障医院持续健康运行；发挥医疗服务价格对医生规范执业的引导作用，提升技术劳务价格，降低药品、检查、检验收费，让诊疗行为回归治病本身，让过度医疗没有获利空间。

邓州市政府的书面发言材料也建议要理顺医药价格，破除以药补医机制。降低药品及大型医用设备检查、治疗价格，合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊查、手术、护理等收费标准，增设药事服务费收费项目，使医疗机构通过提供优质服务获取合理补偿，而不靠卖药、检查提高收入，真正把医务人员观念引导到提升服务水平上来。

黄红霞认为，调整医疗服务价格目的不是仅仅为弥补药品零差率销售减少的损失，而是要依据医疗服务的劳务成本和材料成本理顺价格体系，体现医务人员的劳务价值；降低药品和耗材价格大有潜力可挖，改革招标办法，降低虚高价格，会为调整医疗服务价格和提高医务人员薪酬打开空间。而控制医疗费用不合理上涨是釜底抽薪之策，否则，无论财政投入、医保费用如何增加，都会掉入医疗费用快速上涨的“黑洞”。这需要卫生和医保部门加强费用控制监管，改革医保支付方式，加强考核问责，坚决遏制医疗费用不合理上涨的势头。

医疗卫生行业是一个技术含量高、风险也高的行业。近年来，随着医保和新农合政策的不断完善和群众医疗保健意识的提高，医院病人量不断增长。这给医务工作者带来了巨大的压力，一是工作量大，经常加班加点。二是大环境造成医患关系紧张，患者对医生护士不理解，纠纷时有发生，工作如履薄冰。这些都造成了医务人员工作紧张、身心疲惫，付出与收入严重不成比例，伤害了医务人员工作积极性。因此，出台医疗卫生行业的绩效工资方案，充分考虑到高技术、高风险的工作实际，使医务人员的付出能够得到合理的回报，以提高工作积极性。

长垣县委常委、统战部长高国瑞发言时也建议改革医院薪酬制度。他说，按照人事分配制度的总体精神，医院应该可以自行设计制定自己的薪酬制度，也是上级提倡的。但医院同时作为事业单位，薪酬标准还要符合人事部门的基本工资制度规定，医院自行制定薪酬制度很难实现，需要加快医院去行政化步伐。

医务人员是改革的主力军，医改工作如果一直是政府“热”而医生“冷”，那么医改的实惠绝对不会通过医生的处方传导给群众。黄红霞认为，关键要做好两点，首先，必须保证医生有合理的薪酬。因为医生具有培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等行业特点，国际上医生的薪酬是社会平均收入的3～5倍，当前我省做不到，但可以逐步去做。第一步不要“死套”事业单位绩效工资制度，要合理确定医院的绩效工资总量，拉开岗位收入差距，避免造成大锅饭和人才流失。第二步可以探索医生年薪制，可以借鉴福建三明的经验，年薪根据医生的职称和年资确定，不与科室和医生个人的创收挂钩。医生的实际收入按考核成绩发放，但不得高于年薪，这样医生就可以心无旁骛地看病。

李广胜透露，今年将加强医疗费用监测，建立以次均费用、参保（合）群众医疗费用实际报销比、药品和耗材占医疗收入比重等为主要指标的费用监测体系，合理确定公立医院的费用控制目标。加强医疗费用排序和公开，根据费用指标监测情况，按地区、按医疗机构进行排序，并在一定范围公开。加强考核问责，将医院控费情况与公立医院财政投入、项目安排、医院等级评审和床位审批挂钩，纳入医院目标管理、院长年度绩效考核和任期考核的主要内容，努力遏制医疗费用不合理增长势头。

改革体制 理顺管理

药品实行零差率销售后，造成医院盈利空间下降，因此，完善医药补偿机制也是大家十分关心的问题。

高国瑞介绍，药品零差率销售、医疗服务价格调整后，药品价格降低，诊疗人次增加，药品销量大幅增加，而之前药品加成补贴数额是按2009年～2011年3年平均为基数计算的，与目前及之后的药品收入差额会越来越大，而医疗服务价格和政府补贴已成定数，不足以弥补药品零差率后减少的收入，造成医院实际收入下降。他希望主管部门能尽快建立在药占比控制指标之内药品加成补贴按实际销售额发放的动态调整机制。

省政协委员、许昌市人民医院院长魏琦也希望制定相应统一的政策，尽快解决这方面的问题。她建议要建立、完善药品（含医疗器械）生产、销售和价格管理制度。要整顿生产流通秩序，加强药品生产经营企业的市场准入制度。要加快大型医疗器材的价格管理体制改革，特别是进口医疗器材的价格管理要从源头着手，尽量减少流通环节，以此来降低医院运营成本和患者就医的负担。

她还提到，当前新型农村合作医疗在跨区域医院就医起付线和补偿比例上存在较大的差异，不同区域的医院起付线和补偿比例不同，使得农民在选择医院就医上受到了局限。许多患者就医诊治需要到市内三级医疗机构及专科医院诊治，但参合患者的起付线和补偿比例明显降低，受益降低，没有充分享受到就诊就医新农合政策的实惠。建议上级有关部门对此深入调研，早作调整。

另外，医保统一问题也频频被提起。赵俊祥就建议各种医保尽快统一，实行市级或省级统一管理，由目前的总额预付人均费用控制管理向单病种结合DRGs（按疾病诊断分组）过渡，引导医院靠技术、靠服务，科学管理医院管理病人，减少管理成本，也更加人性化。穆宏地建议，实行三保合一或二保合一，整合医保合力，提高医保的付费主体作用和基金抗风险能力；推进各类医保支付制度改革，充分发挥医保的价格杠杆作用和监督制约作用，助推公立医院综合改革健康运行。

刘先春提醒道，关于医保资金总额预付及次均住院费用管控的具体措施，制订时一定要考虑县级综合医院能力建设逐渐提升及医改阶段目标90%大病不出县的现实，更加科学合理地设定标准，而不能片面追求医疗费用越低越好。相对降低费用来说，有效、安全的医疗服务是更重要的。

李广胜表示，下一步将持续深化医保支付制度改革，全面推进总额预付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等综合支付方式改革，进一步扩大病种覆盖面，加强临床路径管理，保证服务质量。建立完善医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。

李海松还建议对现代医院管理制度进行顶层设计。他说，着力推进政事分开、管办分开，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，是优化医院运行管理，实现管理机制创新，增强医院活力的有效途径。目前，全国各地还没有成型的模式，省里可以组织专家进行相对明确的顶层设计，让基层操作起来有方向、有遵循。

当前新一轮医改已进入深水区，公立医院改革成为难啃的“硬骨头”。中央改革决心很大，要求把推进公立医院改革作为深化医改的重中之重全力推进。李克强总理在今年的政府工作报告上承诺要推动医改向纵深发展，“为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。”

靳绥东副主席在讲话时强调，当前，要站在贯彻落实“四个全面”战略布局的高度，坚定不移推进县级公立医院综合改革。深化公立医院改革，保障和改善民生是河南全面建成小康社会的重要内容，是全面深化改革的“试验田”，是全面依法治省的示范区，是全面从严治党的“试金石”，是贯彻落实“四个全面”战略布局的生动实践。对此，要认清形势，凝聚共识，切实把思想统一到党中央、国务院和省委、省政府关于全面推进县级公立医院综合改革的统一部署上来。要更加深刻认识深化改革的重要性，自觉担负起医改这一历史重任，进一步增强责任感、紧迫感和使命感，把握有利条件，统筹各方力量，实施集中攻坚，确保改革实效。