参芪地黄汤联合穴位敷贴治疗早期糖尿病肾病临床观察*

李志宏王建军 张明萍 黄生维 贾顺平邓秋菊 蒋福政 刘晓莉 陈 莉 代 凤

（重庆市永川区中医院，重庆 402160）

参芪地黄汤联合穴位敷贴治疗早期糖尿病肾病临床观察*

李志宏△王建军 张明萍 黄生维 贾顺平邓秋菊 蒋福政 刘晓莉 陈 莉 代 凤

（重庆市永川区中医院，重庆 402160）

目的观察参芪地黄汤联合穴位敷贴治疗早期糖尿病肾病（气阴两虚证）的临床疗效。方法将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组在基础治疗的同时给予参芪地黄汤联合穴位敷贴，对照组在基础治疗的同时加用依那普利治疗，两组均观察2个疗程（8周）。观察临床症状体征的变化，并对24 h尿蛋白定量及血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清胱抑素C（Cysc）、血脂、肾功能等指标进行观察。结果治疗组治疗后主要症状、中医证候疗效及综合疗效均明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组有更好的降低尿蛋白、IL-6、TNF-α及调整血脂的作用（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组经治疗后，胱抑素较治疗前有所下降（P＜0.05），治疗组无不良反应发生。结论参芪地黄汤联合穴位敷贴治疗早期糖尿病肾病是有效且安全的。

参芪地黄汤 穴位敷贴疗法 糖尿病肾病 临床研究

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，也是糖尿病致死、致残的主要原因。糖尿病肾病最显著的临床特征是尿微量白蛋白排泄增加，随着病情加重发展至大量蛋白尿，而蛋白尿又是加重肾损害的危险因素之一。因此在糖尿病肾病早期减少尿蛋白可延缓病情进展。近期有文献报道［1］，白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在糖尿病的发生、发展过程发挥重要作用；糖尿病患者IL-6、TNF-α明显高于正常人群，随着肾脏损害程度的加重，IL-6、TNF-α的升高越来越明显；因此通过监测IL-6、TNF-α可了解糖尿病肾病的病变程度。本项目研究参芪地黄汤合穴位敷贴对糖尿病肾病早期患者尿微量白蛋白及IL-6、TNF-α、血清胱抑素C（Cysc）、血脂、血糖、肝肾功能的影响，并与依那普利作对比，研究中医药治疗糖尿病肾病的可能机理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：（1）年龄在18～75岁之间；（2）符合WHO1999年2型糖尿病诊断标准，病程在5年以上；纳入病例均为早期糖尿病肾病患者，连续3次测24 h尿蛋白，其中至少有2次结果为30～300 mg/24 h，尿蛋白定性阴性；（3）患者肝、肾功能检测正常；（4）近期内未使用影响肾功能的药物；（5）愿意接受临床试验且预测依从性较好者。2）排除标准：（1）年龄＜18岁或＞75岁；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）依从性差，有精神障碍病史者；（4）有其他器质性疾病需要同时治疗，或不能耐受长期用药观察者。中医辨证符合气阴两虚夹瘀证诊断标准（参照国家《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》（2002年版）及我院经验制定）主症：口渴喜饮，倦怠乏力，肢体麻木疼痛。次症：气短懒言，五心烦热，心烦失眠，腰背疼痛，肌肤甲错，便秘，小便频数。舌红或暗，苔薄白或花剥，舌下脉络青紫，脉象细数无力或弦涩。以上同时具备主症2项，次症2项，符合气阴两虚兼血瘀的舌脉之象即可诊断。

1.2 临床资料 选择2011年11月至2013年6月期间在永川区中医院内科门诊和病房就诊的早期糖尿病肾病（气阴两虚夹瘀证）患者60例，用计算机产生随机数字来进行随机化，随机分成治疗组与对照组各30例。两组在性别、年龄、病程、病情程度、体质量指数及合并症方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）两组均予基础治疗。包括：糖尿病饮食控制；适当运动；控制血糖［使用格列喹酮（北京万辉双鹤药业有限责任公司，国药准字H10940258，规格为30 mg/片）、阿卡波糖片（拜耳医药保健有限公司；国药准字H19990205；规格为50 mg/片）或诺和灵胰岛素（丹麦诺和诺德公司；批准文号为国药准字J20050012；规格为3 mL/300 IU）］；常规使用降压治疗（钙离子拮抗剂类）；使血糖、血压控制稳定在如下范围：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L；血压＜130/80mmHg。2）治疗组在基础治疗上予中药参芪地黄汤：熟地黄10 g，山药15 g，山茱萸肉12 g，黄芪30 g，党参15 g，麦冬10 g，五味子10 g，茯苓15 g，丹参15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g。每日1剂水煎400 mL，分早晚2次服，疗程为8周；同时予中药外敷贴敷穴位，基本方：黄芪30 g，黄精30 g，大黄10 g，穿山甲15 g，土鳖虫10 g。用法：上诸药共研细末，用时取适量，配以姜汁适量，调成糊状，外敷于双肾俞穴、双涌泉穴及神阙穴，外以麝香壮骨膏固定，每晚睡时敷，晨起除掉，每日1次，连用8周。3）对照组在基础治疗上予依那普利片10 mg（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司；国药准字H32026567；规格为10 mg/片），每日1次口服，连续使用8周。

1.4 观察方法 临床主要症状、体征及舌脉变化，并按无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分，舌脉不计分，治疗中每2周观测和记录1次。在实验前、实验第8周抽取患者外周血，检测IL-6，TNF-α，肾功能（Scr、BUN、Cysc）、血脂，收集24 h尿液做尿蛋白测定。

1.5 临床标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中消渴病（糖尿病）及水肿（慢性肾炎）的疗效标准。显效：临床症状基本消失，实验室各项指标恢复正常或下降50%以上。有效：临床症状改善，实验室各项指标有所下降，但未达到显效标准。无效：临床症状无改变或加重，实验室各项指标无变化或升高。

1.6 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件分析。计量资料以（±s）表示，计数资料用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组糖尿病肾病患者临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组糖尿病肾病患者临床疗效比较（n）

2.2 两组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能比较 见表2。两组患者肾功较治疗前均降低（P＜0.05）。两组治疗后肾功治疗组较对照组改善明显（P＜0.05）。

表2 两组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能比较（±s）

表2 两组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 时间 C y s c（m g / L）B U N（m m o l / L） S c r（μ m o l / L）治疗组治疗前 0 . 8 9 ± 0 . 2 2（n = 3 0）治疗后 0 . 7 8 ± 0 . 1 8*△对照组治疗前 0 . 8 7 ± 0 . 1 7 5 . 8 6 ± 1 . 1 2 6 5 . 3 2 ± 1 0 . 5 8 5 . 4 9 ± 1 . 1 0*△6 2 . 6 5 ± 9 . 1 2*△5 . 9 1 ± 1 . 0 8 6 6 . 3 1 ± 1 0 . 8 2（n = 3 0）治疗后 0 . 8 2 ± 0 . 1 5*5 . 5 6 ± 1 . 1 7*6 4 . 7 9 ± 1 0 . 2 1*

2.3 两组糖尿病肾病患者治疗前后血脂比较 见表3。两组患者治疗后血清总胆固醇 （TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均有改善（P＜0.05）；治疗后治疗组TC、TG、HDL-C、LDL-C的改善均优于对照组 （P＜0.05）。

表3 两组糖尿病肾病患者治疗前后血脂指标比较（mmol/L，±s）

表3 两组糖尿病肾病患者治疗前后血脂指标比较（mmol/L，±s）

组别 时间T C T G H D L -C L D L -C治疗组 治疗前（n = 3 0）治疗后对照组 治疗前7 . 7 2 ± 2 . 1 5 3 . 9 2 ± 0 . 5 2 1 . 1 5 ± 0 . 3 5 4 . 4 9 ± 0 . 4 6 5 . 1 3 ± 1 . 6 1*△2 . 1 6 ± 0 . 3 4*△1 . 5 8 ± 0 . 2 7*△3 . 3 8 ± 0 . 3 7*△7 . 7 9 ± 2 . 2 1 3 . 8 5 ± 0 . 7 2 1 . 0 8 ± 0 . 4 0 4 . 8 5 ± 0 . 4 1（n = 3 0）治疗后5 . 8 1 ± 1 . 4 2*2 . 5 7 ± 0 . 4 2*1 . 2 6 ± 0 . 3 9*3 . 7 2 ± 0 . 3 6*

2.4 两组糖尿病肾病患者治疗前后24 h尿蛋白定量、IL-6及TNF-α比较 见表4。两组患者治疗后24 h尿蛋白定量、IL-6及TNF-α均有显著改善（P＜0.05）；治疗后治疗组24 h尿蛋白定量下降幅度明显优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组糖尿病肾病患者治疗前后血清IL-6、TNF-α及24 h尿蛋白定量比较（±s）

表4 两组糖尿病肾病患者治疗前后血清IL-6、TNF-α及24 h尿蛋白定量比较（±s）

组别 时间 2 4 h尿蛋白定量（m g / 2 4 h）L -6（n g / L） T N F -α（n g / L）治疗组 治疗前 1 0 9 . 7 1 ± 5 6 . 7 9（n = 3 0）治疗后 4 3 . 4 1 ± 2 6 . 7 9*△对照组 治疗前 1 0 5 . 3 4 ± 5 6 . 7 9 1 5 . 6 1 ± 3 . 8 2 1 7 . 2 6 ± 5 . 3 1 1 3 . 2 4 ± 2 . 4 8*△1 1 . 7 2 ± 3 . 4 8*△1 5 . 9 6 ± 4 . 6 5 1 6 . 8 2 ± 4 . 9 6（n = 3 0）治疗后 7 3 . 4 1 ± 2 9 . 5 6*1 3 . 7 3 ± 3 . 5 2*1 3 . 8 4 ± 2 . 9 2*

3 讨 论

糖尿病属中医学“消渴”范畴，早期糖尿病肾病可认为属消渴-下消，如《症治准绳·消癉》篇说“渴而多饮为上消（经谓膈消）；消谷善饥为中消（经谓消中）；渴而便数有膏为下消 （经谓肾消）”。《临证指南医案·三消》指出“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。可知本证病机特点为阴虚为本，燥热为标。下消即本证迁延日久，气阴两虚，肾气不足，失于固摄，水谷精微下注而致。此外《血证论·发渴》篇说“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”，是以发渴，故消渴多见阴虚燥热，常能引起血瘀。因此结合本科室长期临床经验，笔者认为早期糖尿病肾病其发病机制多为气阴两虚夹瘀，病位以肾为主，常涉及脾，瘀血阻滞贯穿始终，往往有水湿停滞。在治法上《医学心悟·三消》篇说“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之”。故本研究在治疗时以滋阴补气为主，健脾为辅，兼顾活血化瘀。参芪地黄汤配合穴位敷贴正是针对早期糖尿病肾病的这一病机特点制定的治疗方案。熟地黄滋阴补肾填精，山药能养脾阴而摄精微，山茱萸肉能固肾摄精，不使水谷精微下注；黄芪、党参、麦冬、五味子、黄精益气养阴，生津止渴；党参合茯苓、山药健脾益气渗湿；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸肉之温涩；丹参、大黄、穿山甲、土鳖虫活血化瘀；泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪。全方共奏益气养阴、健脾益气、活血化瘀、利湿泄浊之功效。同时取益气养血活血之黄芪、黄精、大黄、穿山甲、土鳖虫制成细末姜调敷贴肾俞、涌泉、神阙穴，肾俞滋阴补肾，涌泉利尿渗湿，神阙穴益下焦，从而经穴的刺激和药物治疗同时起作用，提高疗效。多项动物实验研究表明［3-6］，六味地黄丸可改善糖代谢、脂质代谢，降低糖尿病大鼠24 h尿蛋白排泄量以及降低肾功能各项指标。杜静静等［7］研究表明六味地黄丸可治疗早期糖尿病肾病，对肾脏有保护作用，机制可能是其可抑制糖尿病肾病大鼠肾脏中TNF-α、IL-6表达。有研究表明［8］，黄芪能增强、调整免疫反应效应，具有利尿消肿、防止或逆转尿蛋白的作用；同时黄芪还可延缓肾脏组织的纤维化、硬化过程，对糖尿病肾病发展有一定的预防作用。很多文献报道了大黄有降低血糖、调节脂质代谢的作用；活血化瘀药在糖尿病肾病中可增加肾脏血流供应，抑制肾小球纤维化，软化或吸收增生性病变，降低蛋白尿等作用。还有文献报道［9］大黄可通过抑制IL-6分泌，减轻肾脏的免疫炎性反应，改善肾功能；有学者报道［10］大黄能抑制TNF-α的肾内合成与释放，阻断其降低血管张力的作用，减轻肾小球高滤过，防治糖尿病大鼠早期肾损伤。

本研究结果表明，本疗法具有减少尿蛋白、改善早期肾功能损害、降低IL-6、TNF-α及调整脂质代谢的作用，从而起到有效防治糖尿病肾病的功效。

［1］ 叶夏云，钟建庭，刘丽，等.交叉反应蛋白、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α与糖尿病肾病的关系研究［J］.中国现代医学杂志，2007，17（6）：704-708.

［2］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国中医药科技出版社，2002：233-238.

［3］ 刘保林，温文清，朱丹尼.六味地黄汤及其组方对小鼠血糖和肝糖原的影响［J］.中国中药杂志，1991，16（7）：437.

［4］ 谭俊珍，李庆雯，范英昌，等.六味地黄丸对糖尿病大鼠骨骼肌GLUT4基因表达的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（7）：143-144.

［5］ 刘卿，周于禄，裴奇，等.六味地黄丸对糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用的研究［J］.湖南中医药大学学报，2007，12（6）：40-43.

［6］ 董淞，董慧君，卢小龙，等.六味地黄丸对糖尿病大鼠高同型半肌氨酸血症肾血管损伤影响的实验研究［J］.四川中医，2008，26（3）：12-14.

［7］ 杜静静，黄平.六味地黄丸对TNF-α、IL-6表达水平的影响及糖尿病肾病大鼠肾脏的保护机制研究［J］.现代中医药，2014，34（1）：74-77.

［8］ 王琴，牟姗，刘健，等.黄芪注射液防治慢性肾脏病基础上急性肾损伤的疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11（10）：910-912.

［9］ 宋海翔，王子芳，张凤芳，等.慢性肾功能衰竭者尿白细胞介素6检测及大黄对其影响［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（2）：107.

［10］顾刘宝，万毅刚，万铭.大黄治疗糖尿病肾病的分子细胞机制研究进展［J］.中国中药杂志，2003，28（8）：703-704.

R587.2

B

1004-745X（2015）08-1430-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.042

2014-10-30）

成都中医药大学校内基金（2RYB201153）

△通信作者（电子邮箱：1317617705＠qq.com）