不同超声引导技术在外周静脉穿刺困难的肥胖患者中的应用

李敬，袁缨琦，李莉，许燕玲

（上海交通大学附属第六人民医院 麻醉科，上海200233）

对于肥胖患者，以往临床多采用肉眼观察解剖标志和触摸的“盲法”对外周血管进行评估后穿刺，不仅成功率低，而且并发症多。超声技术可通过检测人体组织不同频率的超声回波而成像，因此能够进行血管定位并分辨血管的解剖关系［2－3］，观察血管内血流状况、血管内径、管壁厚度、距体表的深度等，并且能够实时引导穿刺针准确完成穿刺。刘思兰等［1］应用超声引导中心静脉穿刺（颈内、锁骨下、股静脉穿刺），证实超声引导静脉穿刺置管术是一种简便、安全而有效的方法。本研究旨在比较超声引导中长轴平面内技术与短轴平面外技术在肥胖患者外周静脉穿刺应用中的效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选择2013年6月至2014年2月行择期骨科手术的患者150例。纳入标准：年龄≥16岁；体质指数（body mass index，BMI）＞30；按照浅静脉血管分级标准［4］（表1）评定为Ⅲ级；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～Ⅱ级；排除标准：穿刺部位感染者；合并外周血管病变者；有神经系统疾病者；怀孕或哺乳期妇女。

表1 浅静脉血管分级标准

1.2 方法 将150例患者按投币法随机分为短轴平面外组和长轴平面内组，每组75例。所有患者采用统一规格安全型留置针（18G，Introcan Safety.B.BraunMelsungen AG.34209Melsungen Germany），行贵要静脉穿刺置管术，由经过规范培训且有一定穿刺经验的麻醉准备室护士实施。仪器采用美国Sono Site公司生产的便携式超声仪（S－NERVE型），适配高频探头（HFL38x/13－6MHz Transducer），由具备丰富临床经验的医师配合操作。患者入准备室后，先向其做好解释工作，以取得合作。应用多功能监护仪（GE S/5Compact）监测患者的血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。

短轴平面外组：短轴平面外技术探头的长轴与上肢长轴垂直，超声探头置于肘横纹下方并与之平行；探头左右移动寻找贵要静脉，当看到椭圆形无回声影即确定为贵要静脉，将静脉结构置于图像正中间；穿刺时，安全留置针进针方向与探头长轴垂直，距探头长轴中点远端l cm处进针；当在图像上明确针尖直刺进入血管后，微调进针角度，使针与血管腔长轴平行，退出针芯，完成穿刺置管，固定安全型留置针。长轴平面内组：长轴平面内技术探头的长轴与上肢长轴平行，探头左右移动寻找贵要静脉；当看到长条形无回声影即为贵要静脉，应用多普勒技术明确动、静脉；穿刺时，穿刺针的长轴与超声束平行，在超声图像上看到针的全长，当针尖进入血管腔内，可清晰看到进针方向、套管针所处位置，确认后平行退出针芯，完成穿刺置管，固定安全型留置针。

1.3 评价指标 记录超声引导外周静脉穿刺的操作时间，包括图像定位时间（探头放置于皮肤后至穿刺针刺入皮肤前的时间）和穿刺时间；比较两种方法的穿刺次数、一次穿刺成功率及并发症（皮下血肿、液体外渗、静脉炎及局部炎症）发生率；评价两组患者对穿刺成功的满意度。

1.4 统计学处理 使用PASW 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 105例患者中，男86例、女64例，年龄16～67岁。从表2可见，两组患者的性别、年龄、身高、体质量、体质指数等差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者的一般资料比较（±s）

表2 两组患者的一般资料比较（±s）

均P＞0.05

images/BZ_71_375_2966_2100_3099.png长轴平面内组 75 44 31 35±13 157.6±18.6 78.4±14.3 32.6±2.6短轴平面外组 75 42 33 37±11 155.9±20.1 77.1±15.4 33.1±2.5

2.2 两种方法操作时间比较 从表3可见，长轴平面内组图像定位时间多于短轴平面外组（P＜0.05），但穿刺时间少于后者（P＜0.05），总操作时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两种方法操作时间比较（±s，t/s）

表3 两种方法操作时间比较（±s，t/s）

images/BZ_72_237_649_1200_716.png长轴平面内组 75 63.7±18.3 41.4±15.9 105.1±24.7短轴平面外组 75 37.1±13.4 74.5±51.9 111.5±51.1 t 9.92 4.78 0.89 P＜0.01 ＜0.01 0.379

2.3 两种方法穿刺效果比较 从表4可见，长轴平面内组穿刺次数少于短轴平面外组（P＜0.05），一次穿刺成功率高于后者（P＜0.05）。其中长轴平面内组首次穿刺送管失败2例，经调整无效，再次选择血管穿刺顺利；短轴平面外组首次穿刺送管失败14例，4例经调整后顺利到位，10例再次选择血管穿刺顺利。

表4 两种方法穿刺效果比较

2.4 两组患者满意度比较 长轴平面内组患者的满意度（98.7%）高于短轴平面外组（84.0%），差异有统计学意义（χ2＝10.19，P＜0.01）。

3 讨论

对于肥胖患者而言，由于生理性或医源性因素，导致外周静脉视觉和触觉均无法良好感知，常规穿刺一次成功率较低。临床一线护士虽然经过了大量实践训练，并就穿刺点的选择进行了细致的解剖学研究［5］，但部分肥胖患者因为皮下脂肪较多，外周静脉相对较细、较深，或之前的抽血、输液等治疗史导致静脉出现了炎症、管壁增厚变硬、管腔狭窄等退行性变，单纯凭借视触觉感官进行高难度静脉穿刺的成功率很难得到保证。反复的静脉穿刺，不仅加重了患者的痛苦，同时也增加了人力和物力的消耗。

在使用超声做引导工具以前，肥胖患者外周静脉穿刺的成功率主要取决于操作者的经验及患者的血管状况，穿刺效果有很大的不确定性。然而，高频超声的出现使静脉置管取得了突破性进展［6－7］。在超声引导下，不仅那些由于静脉慢性炎症、浅表静脉萎缩、皮下脂肪增生导致肉眼不可见的外周表浅静脉在高频超声下清晰可见［8－10］；在多普勒技术辅助下，还可判别动、静脉。因此，在超声的帮助下，静脉穿刺的选择范围大大增加，操作者还可以借助超声的“透视”效应准确完成穿刺、置管等操作［11］，并发症的发生率也得以下降。

但在具体使用过程中，我们发现不同超声引导技术对外周静脉穿刺效果的影响不同。本研究结果显示，对于外周静脉条件较差的肥胖患者，采用长轴平面内技术进行超声引导组穿刺次数少、一次穿刺成功率高。尽管长轴平面内技术定位所用时间稍长，但在精确定位之后，由于步骤更简便、易掌握，故可以快速高效地进行操作［12］，并未增加总体穿刺时间，也没有增加并发症发生率。而且患者对长轴平面内技术的满意度也更高。当然，不论采用何种技术，在超声引导穿刺过程中要注意以下关键事项：（1）掌握恰当的穿刺角度。在操作时，如果穿刺针与超声声束的夹角不恰当，过大或过小的夹角常可导致穿刺针显影不清，理想的夹角应为30°～60°。（2）操作要轻柔。对于静脉相对细且深的肥胖患者，操作时手法过重或超声探头本身的重量，都可导致血管受压闭塞，无法显示血管。因此，操作时要尽可能轻柔地使用超声探头，并且涂布较多的消毒液作为偶合剂，获得高质量的超声影像，避免因图像质量差而用力压紧超声探头导致压闭血管。（3）进针不宜过快。穿刺针刺破皮肤后应缓慢进针，因为未被高分子材料套管包裹的金属针头是超声回声最强的结构，若进针太快易导致难以辨认针尖，影响针尖到达目标部位的判断［13－14］。

4 小结

超声引导下行外周静脉穿刺置管对于外周静脉条件较差的肥胖患者，可以有效防止对神经的误伤，减少并发症，减轻患者的痛苦，具有良好的临床实用价值。在具体的超声引导技术中，短轴平面外和长轴平面内这两种超声引导技术都能获得良好的外周静脉穿刺效果，其中长轴平面内技术所需的图像定位时间虽长，但一旦定位成功后穿刺时间较短、成功率更高，患者痛苦更少，更值得临床推广应用。

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