乳腺乳头病变的MRI特点

赵亚娥，王丽君，罗冉，汪登斌

乳腺乳头病变的MRI特点

赵亚娥，王丽君，罗冉，汪登斌

目的：回顾性分析良恶性乳头病变的乳腺 MRI特点，以提高诊断正确率。方法：搜集2012年9月－2015年9月本院经手术病理证实且术前行 MRI检查的13例乳头病变患者的病例资料，分析病灶的形态学特征及强化特点。所有病例 MRI表现由2名从事乳腺影像诊断的放射科医师共同阅片，讨论达成一致诊断意见。结果：13例患者的病理结果分别为：软纤维瘤2例，乳头腺瘤2例，乳腺炎性病变累及乳头3例，乳头派杰病（PD）6例。在 MRI上，2例乳头软纤维瘤均表现为乳头上小结节，轻度强化。2例乳头腺瘤 MRI表现为乳头增大伴乳头内强化结节。3例乳头炎性病变中，1例MRI上表现为乳头内环形强化结节，乳腺内未见异常强化；另外2例 MRI上表现为乳头轻度或明显异常强化，乳腺内可见异常强化炎性灶。6例乳头PD中，乳腺内均有异常强化恶性病灶；其中5例 MRI上表现为患侧乳头明显不均匀强化，另1例患侧乳头未见异常强化。结论：乳腺乳头病变在 MRI上多发表现为乳头内强化结节或乳头不均匀强化，结合乳头病变强化特点及乳腺内有无可疑恶性病灶，有助于鉴别诊断。

磁共振成像；乳头肿瘤；乳腺肿瘤；派杰病

乳腺乳头病变包含多种良、恶性病变，乳腺内一些良性及恶性病变也常累及乳头［1-2］。乳头良性病变包括乳头炎症、乳头软纤维瘤、乳头腺瘤及乳头平滑肌瘤等，乳头恶性病变包括乳头派杰病（Paget disease，PD）、乳头淋巴瘤及浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）等［1-2］。乳头病变临床常表现为乳头凹陷、乳头回缩、乳头增大、乳头结节、乳头溢液、乳头湿疹样改变、乳头红肿、乳头皮肤破溃结痂等，良恶性乳头病变临床表现比较相似，常难以做出准确诊断［1-4］。与乳腺 X 腺摄影及超声相比，乳腺 MRI不仅能很好的发现乳头病变，且对于乳腺实质内病灶的诊断也具有很高的敏感性和特异性［2-3］。目前，国内外对于乳头病变的MRI表现及良恶性鉴别诊断研究较少，因此，笔者回顾性分析了本院13例乳腺乳头病变的MRI表现及鉴别诊断，旨在加深对该病的认识，更好地鉴别其良恶性病变。

材料与方法

回顾性搜集本院2012年9月－2015年9月经病理确诊且术前行乳腺 MRI检查的13例乳头病变患者的病例资料。所有患者均为女性，年龄（54．3±12．7）岁。13例中，2例乳头软纤维瘤患者病程不详，其余10例患者病程3d～28年，中位时间为30d。13例中，5例（38．5%）患者出现乳头破溃。所有患者均单侧发病。

13例患者 MRI扫描均采用 GE 3．0T Singa HDxt MR扫描仪。患者均取俯卧位，双乳下垂，采用乳腺专用相控阵线圈。扫描序列包括：①横轴面短时反转恢复（short time inversion recovery，STIR）序列，TR 7060 ms，TE 35．2 ms，TI 170 ms，层厚4 mm，层间距1 mm。②横轴面DWI，层厚4 mm，层间距1 mm，3例b值为600 s／mm2，TR 5950 ms，TE 64．6 ms；10例b值为800 s／mm2，TR 5125 ms，TE 66．4 ms。③横轴面动态增强扫描，采用 VIBRANT序列，频率选择脂肪抑制技术，先获取平扫图像，注入对比剂后连续无间隔采集5个时相，TR 4．3 ms，TE 2．1 ms，TI 14 ms，层厚1．2 mm，每个时相扫描54 s。增强扫描对比剂为Gd-DTPA，采用高压注射器经手背静脉以2．0 m L／s的流率注射0．2 mmol／kg，然后以相同流率注射15 m L生理盐水。所有病例 MRI图像由2名从事乳腺影像诊断的放射科医师共同阅片，讨论达成一致意见，并与病理诊断结果进行对照。

结 果

13例乳头病变患者的病理及 MRI表现见表1。13例乳头病变的病理学结果：2例软纤维瘤，2例乳头腺瘤，3例乳腺炎性病变累及乳头，3例IDC伴乳头PD，3例导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）伴乳头PD。

MRI上，2例乳头软纤维瘤表现为乳头上小结节，轻度强化，乳头未见异常强化。2例乳头腺瘤表现为乳头增大伴乳头内强化结节（图1）。3例乳头炎性病变中，1例表现为乳头内环形强化结节（图2），乳腺内未见异常强化；另外2例表现为乳头轻度或明显异常强化（图3），乳腺内可见异常强化病灶。6例乳头PD中，乳腺内均有异常强化恶性病灶，5例表现为患侧乳头明显不均匀强化（图4～5），1例患侧乳头未见异常强化（图6）。

讨 论

正常女性双侧乳头大小及形态对称，无回缩及凹陷。在动态增强MRI上，乳头可分为两层结构，即线样强化的表面和无强化或线样强化的中央区。乳头强化的程度与乳头血供有关。正常女性乳头MRI增强表现为双侧乳头无强化、轻度强化或明显强化，双侧强化对称；病变乳头MRI增强多表现为结节状、盘状或不规则明显强化，双侧强化不对称［3-5］。部分患者伴有先天性或获得性乳头回缩或凹陷，在 MRI上，回缩或凹陷的乳头表面强化明显时常容易误诊为乳腺内肿块，结合矢状面及冠状面重组观察乳头表面线样强化是否连续有助于准确诊断。

表1 13例乳头病变的临床及MRI表现

图1 病例4。T1WI增强图像示右乳头增大，乳头凹陷乳头内见明显均匀强化结节（箭），右乳乳腺实质内未见异常强化病灶。 图2 病例5。T1WI增强图像示左乳头增大，内见一环形强化结节（箭），左侧乳晕皮肤明显强化。 图3 病例7。T1WI平扫图像示右乳内侧导管扩张，增强图像示右乳内上节段性异常强化（箭头），右乳头局部凹陷伴明显不均匀强化（箭），乳头异常强化与乳腺内病灶延续。 图4 病例8。T1WI增强图像示左乳头局部缺损伴明显强化（箭），与左乳晕后异常强化肿块融合，难以区分。 图5 病例9。T1WI增强图像示右乳外上象限节段性异常强化（箭头），右乳头凹陷伴明显强化（箭），乳头异常强化灶与乳腺内病灶延续。

图6 病例11。a）MIP图像示右乳内上线样强化（箭），右乳头未见异常强化；b）镜下见右乳头皮肤内多发 Paget细胞（箭）（×400，HE）。

本组2例软纤维瘤在 MRI均表现为乳头上轻度强化小结节，乳头未见异常强化，较易诊断。本组2例乳头腺瘤在 MRI均表现为乳头内明显强化结节，与文献相仿［4，6-8］。乳头腺瘤动态增强特点各异，本研究病例3动态增强特点为早期明显均匀强化，延迟期边缘环形强化，中央区快速流出改变，与 Matsubayashi等［6］报道的病例相似。本研究病例4的动态增强特点为早期明显强化结节，延迟期持续强化，与Sarica等［4］及Tsushimi等［8］报道的病例相仿。乳头平滑肌瘤及少数原发于乳头内的淋巴瘤，在 MRI上也可表现为乳头增大伴明 显 不均 匀 强化 结 节［9-10］，需与乳头 腺 瘤 相鉴别。虽然乳头腺瘤是最常见的乳头肿瘤，但其影像学表现乳腺淋巴瘤及乳头平滑肌瘤相似，且部分乳头腺瘤伴发乳腺癌［1］，因此术前准确诊断较为困难，最终确诊需取病理活检。

本组3例乳头炎性病变中，其中1例为乳头内炎症，MRI上表现为乳头内环形强化结节，内部强化不均，可见分隔，与文献报道相仿［11］。乳头内炎症或乳晕后脓肿形成累及乳头多表现为环形强化肿块，内部可见分隔，与乳头腺瘤、乳头淋巴瘤等实性肿块表现不同，术前诊断较易。另外2例为乳腺内炎症病变累及乳头，乳腺内见区域性或节段性异常强化病灶，乳头轻度或明显异常强化，乳腺内病变术前均未能准确诊断为炎症性病变。乳腺炎症病变累及乳头的准确诊断依赖于对乳腺内病变的准确诊断，当乳腺内炎症伴有明显导管扩张或脓肿形成时较易诊断为炎症，当乳腺内炎症表现为不均匀强化时较难诊断，最终确诊需取病理活检。

乳头PD的特点是乳头的鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞（派杰细胞），病变可延伸至乳晕及其周围皮肤［1］。PD占所有乳腺恶性肿瘤的1%～4%，15%的患者因浸润性癌切除乳腺偶然发现，即亚临床PD［1］。小部分PD患者乳头表现正常，大部分患者表现为乳头湿疹或红斑样改变，1／3患者有长期症状［1］。本研究入组PD病例中，3例患者病史在1年以上，其中1例患者病史长达28年。乳头PD常与IDC及 DCIS伴发，仅1．4%～13%的 PD 不伴有乳腺癌［1，3］。本研究6例PD患者乳腺内均有恶性肿瘤，MRI上乳腺内均有异常强化病灶，部分病灶位于乳晕后与乳头难以分清，术前BI-RADS分类均提示恶性。PD在 MRI上多表现为患侧乳头不对称性明显强化，乳晕及其周围皮肤受累时也可出现明显强化，少部分PD在 MRI表现正常［1，3］。本研究6例PD 中，5例表现为患侧乳头不对称性明显强化，乳头强化灶常与乳腺内恶性病灶相连续，较易诊断。然而，另1例PD患者临床查体患侧乳头正常，MRI上乳头内未见异常强化，乳头与乳腺病灶之间有正常腺体实质相隔。此例属于亚临床PD，MRI检查为假阴性，因此术前很难准确诊断。

本组病例中，病例8及病例10均表现为患侧乳头凹陷、局部缺损伴明显不均匀强化，与乳晕后肿块融合，病理为IDC伴PD，需要与乳腺淋巴瘤累及乳头相鉴别。乳腺淋巴瘤位于乳晕后区时可累及乳头，表现为乳头增大、突出，增强明显均匀强化，而乳腺癌累及乳头时多表现为乳头回缩、凹陷及乳头破溃，增强明显不均 匀 强化 ，可资 鉴 别［4，7］。

本研究存在一些不足：首先，部分乳头异常强化患者未行手术治疗，未纳入本研究。本研究样本量比较小，包含乳头病变种类较少。其次，乳头内病变 DWI图像伪影较大，较难评估乳头病变的DWI表现。因此，今后需进行大样本研究，对于MRI上乳头病变患者还要进行长期随访，得出更加可靠的结论。

综上所述，乳腺乳头病变在 MRI上多发表现为乳头内强化结节或乳头不均匀强化，结合乳头病变强化特点及乳腺内有无可疑恶性病灶，有助于准确鉴别诊断。

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下期要目

儿科影像学专题

第三脑室中枢神经细胞瘤 MRI表现

脊髓损伤截瘫患者序列对指运动f MRI研究

间质性MR淋巴成像在健康小鼠乳腺淋巴引流中的评价

颅骨少见良性病变的影像诊断分析

基于活体 MRI的3D流固耦合对症状性大脑中动脉粥样硬化斑块的研究

磁共振三维动脉自旋标记灌注成像评估缺血性卒中大鼠的实验研究

Gd-EOB-DTPA MRI诊断肝脏非典型局灶结节增生的临床价值

肺动脉非对比剂增强MR血管成像应用的扫描技术探讨

The MR imaging features of breast nipple diseases

ZHAO Ya-e，WANG Li-jun，LUO Ran，et al．Department of Medical Imaging，Shanghai Shidong Hospital，Yangpu District，Shanghai 200433，P．R．China

Objective：The purpose of this study was to evaluate magnetic resonance imaging（MRI）features of benign and malignant nipple diseases in order to improve the diagnostic accuracy．Methods：Thirteen patients with pathologically confirmed nipple diseases in our hospital between September 2012 and September 2015 was retrospectively studied．All the patients underwent MRI examination before operation．Morphological characteristics and dynamic contrast enhancement characteristics of the lesions were reviewed．MRI features of all the lesions were reviewed by two radiologists specialized in breast diseases in consensus．Results：The pathological results of the 13 patients were soft fibroma（n＝2），nipple adenoma（n＝2），breast inflammatory diseases involved the nipple（n＝3），and paget disease（PD，n＝6）．On MRI，the two cases of nipple soft fibroma showed small nodules in the nipple with slight enhancement．The two cases of nipple adenoma presented as nipple enlargement with enhanced nodules inside the nipples．As for the three cases of inflammatory diseases involved the nipple，one showed a rim-enhanced nodule inside the nipple，and no additional abnormal enhancement was found in the same side breast．The other two presented as slightly or remarkably enhanced nipples．Furthermore，abnormal enhanced inflammatory lesions were detected in the breast parenchyma．Suspicious enhanced lesions in the breast were found in all the six cases of PD，five of them revealed abnormal enhancement in the involved nipples，and the other one showed no abnormal enhancement．Conclusion：On MRI，nipple diseases commonly show as an enhanced nodule or heterogeneous enhancement of the whole nipple．It is helpful to make a differential diagnosis by combining the enhancement features of the nipple lesions with or without the suspicious malignant enhanced lesions in the breast parenchyma．

Magnetic resonance imaging；Nipple neoplasms；Breast neoplasms；Paget Disease

R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1085-04

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．005

2015-10-04）

200433 上海，上海市杨浦区市东医院医学影像科（赵亚娥）；200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院放射科（赵亚娥、王丽君、罗冉、汪登斌）

赵亚娥（1971－），女，上海人，副主任医师，主要从事乳腺影像学研究。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com

上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划（XBR2013110）