GINA 联合阿法骨化醇对支气管哮喘患儿血清25-（OH）D3、IL-4、IL-12、IgE的影响①

黄仁勇，刘运广，林娜②

（1.广西田东县妇幼保健院儿科，广西 田东 531500 E-mail：15878610982＠163.com；2.右江民族医学院附属医院儿科，广西 百色 533000）

支气管哮喘（哮喘）是多种炎性细胞参与的一种呼吸道慢性炎症，其病因和发病机制极为复杂，变应性呼吸道慢性炎症是哮喘的基本病理特征，而主要参与炎症反应的T 淋巴细胞Th1／Th2比例失衡是发病的重要原因［1］，IL-4和IL-12分别是Th2、Th1分泌的主要细胞因子。维生素D 除了能够调节机体钙磷的代谢外，在呼吸道炎症和哮喘的免疫应答等方面具有重要的调控作用［2-7］。本研究通过对哮喘患儿补充维生素D，观察血清维生素D、IL-4、IL-12、IgE 水平变化，进一步探讨儿童支气管哮喘发病机制，为防治及预防复发提供依据。现将其结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年3月～2013年12月在我院儿科哮喘门诊就诊，符合中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会制定的诊断、分期与病情严重程度评估标准（包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿）［8］，均为急性发作期轻至中度病例，无重度发作病例，共238例，年龄0.5～8.0岁，根据随机数字表法分为两组：GINA 方案治疗＋维生素D 组（GINA＋D 组）120 例，男73 例，女47 例，年 龄0.5～8.0 岁，平均（4.5±1.3）岁，轻度发作85 例（70.83%），中度发作35例（29.17%）；GINA 方案治疗组（GINA 组）118例，男68例，女50例，年龄0.6～8.0 岁，平 均（4.6±1.4）岁，轻 度 发 作87 例（73.72%），中度发作31例（26.28%）。两组在病情方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。选取同期健康体检的儿童71例为对照组，男48例，女23例，年龄1.0～8.3岁，平均（4.7±1.2）岁。三组在性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。所有的病例均排除近3个月内使用维生素制剂、免疫调节剂、肾上腺皮质激素及有心血管疾病、肝肾功能损害者。本研究入选对象均经家长知情同意，并能坚持完成试验。

1.2 方法 同期健康体检的儿童体检时空腹抽血静脉血5ml，GINA＋D 组和GINA 组于治疗前、后清晨空腹抽取静脉血5ml，3 000r／min离心10min，分离血清，置-70 ℃冰箱中保存待测。采用ELISA 测定IgE（人免疫球蛋白ELISA 检测试剂盒，美国ADL 公司生产）、25-（OH）D3［英国Ins公司的25-（OH）D3酶联免疫试剂盒］；采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测IL-4、IL-12，试剂盒由深圳晶美生物公司提供，操作严格按试剂盒说明书进行。两组患儿均按GINA方案规范化治疗，GINA＋D 组在GINA 治疗的基础上，给予口服维生素制剂阿法骨化醇胶囊（青岛正大海尔制药生产，国药准字：H19991114），每次0.25μg（相当维生素1 000IU），每周4次，连服3个月，累积剂量12μg，复查血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平的变化。治疗后全部病例追踪随访1年，观察疗效。

1.3 疗效评价 按中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会制定的病情严重程度评估标准进行评价［8］，总控制＝控制＋部分控制。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件，连续性变量以（±s）表示，疗效比较采用非参数检验，组间治疗前后比较采用t检验，三组比较采用方差分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 GINA＋D 组和GINA 组所有病例均完成1年的复诊、随访、追踪观察，按控制水平分三级（控制、部分控制、未控制），两组临床疗效的比较。GINA＋D 组总控制率高于GINA 组（P ＜0.001），见表1。

表1 两组临床疗效的比较 （n，%）

2.2 三组血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平变化的比较 对照组与GINA＋D 组、GINA 组治疗前比较，血清25-（OH）D3、IL-12水平明显高于GINA＋D 组、GINA 组，差异有统计学意义（P 均＜0.05），而IgE、IL-4 明显低于GINA＋D 组、GINA组，差异有统计学意义（P 均＜0.05）；GINA＋D 组加D 后与GINA 治疗后比较，血清25-（OH）D3、IL-12水平明显增高，而IgE、IL-4明显降低，差异有统计学意义（P 均＜0.05～0.001）；GINA＋D 组加D 后与对照组比较，除IL-12差异无统计学意义（P ＞0.05）外，25-（OH）D3仍低于对照组，IgE、IL-4高于对照组而未达正常对照组水平，差异有统计学意义（P 均＜0.05～0.001）；GINA＋D 组加D 前后比较，25-（OH）D3、IL-12 水 平 明 显 增 高，IgE、IL-4 明 显 降低，差异有统计学意义（P 均＜0.05），见表2。

表2 三组血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平变化的比较 （±s）

表2 三组血清25-（OH）D3、IgE、IL-4、IL-12水平变化的比较 （±s）

注：a：GINA＋D 组加D 前和GINA 治疗前与对照组比较，F ＝1089.25，29.32，32.68，44.74，P 均＜0.05；b：GINA＋D 组加D 后与GINA 治疗后比较，t＝34.769，4.466，2.396，3.935，P 均＜0.05；c：对照组与GINA＋D 组加D 后比较，除IL-12 t＝0.050，P＞0.05外，其余分别t＝11.585，2.321，2.300，P 均＜0.05；GINA＋D 组加D 前后比较，t分别＝36.553，6.072，6.896，8.105，P 均＜0.001

组别n25-（OH）D3（nmol／L）IgE（mg／L）IL-4（ng／L）IL-12（ng／L）GINA＋D 组 加D 前120 22.6±4.5a18.9±8.2a145.22±77.81a43.72±22.38a 加D 后120 45.8±5.3bcd 13.1±6.5bcd 85.13±55.28bcd 68.79±25.44bcd GINA 组 治疗前118 23.2±4.3a18.4±7.8a143.77±76.32a44.51±23.81a 治疗后118 24.8±3.9b 17.1±7.3b 102.14±54.22b 56.14±24.13b对照组71 56.8±7.8 11.1±4.2 68.47±33.56 77.15±33.4 5

3 讨论

目前大多数研究认为，哮喘的发生是体内Th1／Th2失衡所致，哮喘患者体内T 辅助细胞向Th2分化使Th2型细胞因子过度表达，导致IgE 的产生并促使嗜酸性粒细胞在气道聚集及气道高反应性［1-2，5-7］。Th2型细胞最重要和最具代表性的细胞因子是IL-4，IL-4的生物作用包括刺激和活化B 细胞，刺激T细胞增殖及促进IgG 向IgE 转化。而IL-12可以直接抑制多种Th2型细胞因子，促进Th0向Th1方向转化及Th1型细胞因子的产生，故被认为是促使T 辅助细胞向Th1分化的始动因素。维生素D3属开环甾体类化合物激素，除调节骨钙代谢外，还具有重要的免疫调节作用，目前被运用到多种免疫相关性疾病中，是一种重要的新型免疫调节剂。大量的流行病学研究结果显示，维生素D 缺乏在哮喘儿童中的发生率相对正常儿童的发生率高，且与哮喘的严重程度、住院次数相关［9-12］。

本研究结果发现，在完成所有病例1年的复诊、随访、追踪观察中，GINA＋D 组哮喘发作总控制率与GINA 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.01），哮喘儿童在GINA 方案规范化治疗的基础上加维生素D 的治疗其疗效明显优于单纯的GINA 治疗；同时发现，哮喘儿童血清25-（OH）D3浓度较健康体检儿童（对照组）明显降低（P ＜0.001），表明广西桂西地区哮喘儿童普遍存在维生素缺乏，与Brehm 等［9］在北美洲报道轻中度哮喘儿童普遍存在维生素缺乏现象相同。提示维生素缺乏可能是儿童哮喘发病的重要危险因素之一，维生素D 在哮喘的防治中可能发挥重要作用［13］。

进一步研究结果表明，哮喘儿童血清IgE、IL-4浓度明显高于对照组（P 均＜0.001），而IL-12低于对照组（P ＜0.001），予维生素D 治疗3个月后（GINA＋D 组加D 后）与加D 治疗前、GINA 组GINA 治疗后比较，血清IgE、IL-4 浓度明显降低（P 均＜0.001），25-（OH）D3、IL-12 明 显 增 高（P 均＜0.001），与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），与国内外报道相似［9-14］。提示25-（OH）D3参与哮喘的免疫调节，但其确切机制尚不明确。Augusto等［15］的研究表明，25-（OH）D3参与体内Th0细胞的转化，使Th1 细胞免疫与Th2 细胞免疫维持平衡状态，Baeke等［16］认为25-（OH）D3直 接 作 用 于T 细胞，影响Th1／Th2相关因子的分泌，Sutherland等［12］研究显示，25-（OH）D3下降直接导致气道高反应增加，陈伟伟等［17］在哮喘大鼠肺泡灌洗液、肺组织中发现，T 细胞分泌的趋化因子（一种重要的嗜酸性粒细胞相关的趋化因子，对嗜酸性粒细胞具有特异的趋化活性并参与其活化过程）蛋白及其mRNA 的表达水平明显增高，25-（OH）D3干预可以降低其表达水平，提示维生素D 可以通过调节分泌的趋化因子的表达来减轻气道炎症反应，且维生素D 可以协同布地奈德进一步降低分泌的趋化因子蛋白及其mRNA 的表达水平。

综上所述，25-（OH）D3作为一种免疫调节剂，在哮喘的免疫应答、气道高反应性等方面发挥重要作用，临床上在治疗哮喘儿童时除按GINA 方案规范化治疗外，同时给予25-（OH）D3辅助治疗，将有助于极大改善患儿病情，减少复发，提高哮喘儿童的生活质量，同时建议常规监测哮喘儿童血清25-（OH）D3浓度，发现异常即予纠正。

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