抗生素降阶梯治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床探讨

冒秀宏，孙卫和，崔广清，李旭忠

江苏省东台人民医院ICU，江苏东台 224200

抗生素降阶梯治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床探讨

冒秀宏，孙卫和，崔广清，李旭忠

江苏省东台人民医院ICU，江苏东台 224200

目的研究和探讨对重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者采用抗生素降阶梯治疗的临床情况及效果。方法随机选择2012年6月—2014年6月以来，在该院重症监护病房进行治疗的呼吸机相关性肺炎患者88例。将他们根据抽签法划分成对照组和观察组（各有44例），对照组实施常规治疗方法进行临床治疗，观察组使用抗生素降阶梯方法进行临床治疗，对两组患者的治疗效果进行分析、比较和统计。结果经过统计学分析显示，观察组患者在抗生素使用时间、机械通气时间、感染控制时间、住院时间以及临床总有效率（93.18%）方面均显著高于对照组的61.36%，组间对比的差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论使用抗生素降阶梯疗法对重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者进行临床治疗的效果明显，治疗时间短。因此，它是一种科学、理想、有效的临床治疗方法。

重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；抗生素；降阶梯治疗；临床效果

呼吸机相关性肺炎，简称VAP（Ventilatorassociatedpneumonia），是重症监护病房中常见的一种院内获得性肺炎。它主要指的是患者在进行机械通气48 h后一直到拔管48 h期间所出现的肺炎病症[1]。呼吸机相关性肺炎是机械通气治疗的一种严重并发症，它对患者的生命安全危害极大，容易导致患者死亡，因此，必须要加强对症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床治疗效果[2]。该研究随机择选2012年6月—2014年6月之间，该院重症监护病房出现的88例呼吸机相关性肺炎患者。参照抽签法对他们进行平均分组（对照组和观察组）分方法（常规方法与抗生素降阶梯疗法）诊治，然后用用统计学方法对两组患者的临床治疗效果进行分析和对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012年6月—2014年6月期间，在该院重症监护病房出现呼吸机相关性肺炎患者88例。所有病人年龄在17～90岁范围内，平均年龄（54.8±6.4）岁；主要有 35例女性和 53例男性患者。脑外伤45例，脑血管意外患者20例，多发伤创伤性休克患者23例。根据抽签法将88例患者平均的划分成两组，即：对照组患者44例，年龄17～90岁，平均（55.0±5.9）岁；女性16例，男性28例。脑外伤21例，脑血管意外9例，多发伤创伤性休克14例。观察组患者44例，年龄17～90岁，平均年龄为（54.2±6.1）岁；女性19例，男性25例。脑外伤24例，脑血管意外11例，多发伤创伤性休克9例。经过临床诊断，两组患者的临床表现均符合呼吸机相关性肺炎的确诊标准，并且在年龄、性别、病程等方面的对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者实施传统临床治疗方法。具体方法为：抗生素升级治疗，由低级到高级、由单药到联合用药，若疗效不佳时再升级使用更高一级的抗菌药物，或几天后病原学结果回报再调整抗菌药物。

1.2.2 观察组 对患者采用抗生素降阶梯方法进行临床治疗。具体方法为：根据呼吸机相关性肺炎治疗指南以及本院近期VAP病原菌流行特点选用抗菌药物，争取抗感染覆盖率在90%。如病房中近期病原菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主，给予患者碳青酶烯类（或头孢吡肟），联合大环内酯类或喹诺酮类或头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林舒巴坦进行治疗，有时甚至三类药联合使用；若病房中近期MRSA流行，予碳青酶烯类（或头孢吡肟或头孢哌酮舒巴坦）联合万古霉素；必要时甚至加用抗真菌药物治疗。同时送检病原学检查。在用药48～72 h，此时有关病原学检查结果已回报，再根据药敏结果调整相应的抗生素，进行针对性治疗。其他治疗，包括早期复苏、器官功能支持治疗、营养、免疫调理等两组无差异。

1.3 评价标准

治愈:患者的咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等临床症状、体征完全消失，细菌学等临床检验结果全部正常[3]；显效：病人的各项临床表现、体征基本消除或出现明显减轻，细菌学等临床项目检查结果明显好转，有些项目结果恢复正常；有效：患者的各种临床症状、体征有所减轻，细菌学等临床项目检查结果有所好转；无效：患者的各种临床症状、体征无减轻，临床项目检查结果无好转；总有效率=（治愈+显效+有效）/总病例数*100.0%。

1.4 统计方法

采用SPSS 12.0统计学软件对全部患者的临床治疗结果进行统计学分析和处理，计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验。差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 比较两组患者的临床治疗情况

经过统计学分析，观察组与对照组患者的机械通气时间、抗生素使用时间、感染控制时间、住院时间进行比较，前者显著优于后者，差异性有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者的临床治疗效果对比[（x±s），d]

2.2 比较两组患者的临床治疗效果

临床对比得到，对照组的临床治疗总有效率是61.36%（27/44），观察组的临床治疗总有效率高达93.18%（41/44），可见观察组治疗总有效率显著优于对照组，组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者的临床效果对比[n（%）]

3 讨论

重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌主要是革兰阴性菌[4]，其途径通常是细菌感染、粪菌感染等。临床上传统的治疗方法多为抗生素升级治疗，即采用多种广谱抗生素进行长期治疗，这就容易导致患者体内的正常菌群出现改变，造成致病菌定植气道，提高病菌的耐药性。同时，由于在使用呼吸机时需要进行气管插管，导致患者呼吸道防御功能下降，口咽部的细菌会直接通过插管管壁进入支气管肺部，从而增加了肺部感染的风险。多年临床实践表明，抗生素升级治疗往往达不到迅速有效控制感染的目的，还会造成炎症进一步发展，加重病情。决定患者预后的最重要的独立危险因素[5-6]即是抗生素的使用不当。另外，鉴于患者病期加长，病情加重，其营养状态也逐渐变差，机体抵抗力、免疫力随之下降，这时候即使更换更强有力的抗菌药物，也不一定能改善患者的预后和病死率。

专家在2001年3月于比利时布鲁塞尔召开的第21界急诊医学及加强监护国际研讨会上提出抗生素降阶梯疗策略，为严重细菌感染的治疗提出了最佳方案。降阶梯治疗要求在治疗第一阶段就应用最佳的广谱抗生素，将革兰氏阴性与革兰氏阳性等一切有可能导致感染的致病菌覆盖，及时控制感染，即抗生素“一步到位，重拳出击”的原则；用药48～72 h内，病情有所控制、临床症状有所改善，体温降低，这时第二阶段一些细菌学检测与药敏试验已回报，相应的再调整抗生素，针对性开展治疗。初始选择抗菌药物的依据是患者临床表现、感染的严重程度、本地区及本科室细菌流行病学状况还有药敏资料。针对性治疗强调微生物学支持。另外，降阶梯治疗应重视用药的早期性和及时性。一旦耽误使用（大于或等于24 h），也是患者死亡率高的独立危险因素。

研究显示，降阶梯治疗适用于VAP患者。Eachempail等[7-8]对138例外科ICU VAP患者进行抗感染的降阶梯治疗，发现虽然不能缩短ICU留治时间，但可有效提高初始治疗抗菌药物品种选择合理率级降低肺炎复发率，且不影响病死率。本观察也显示，在抗生素使用时间、机械通气时间、感染控制时间以及住院时间上均明显短于采用常规治疗的患者，且临床治疗总有效率达到了93.18%（41/44），明显高于常规治疗患者（61.36%），组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。而根据国内外医疗卫生机构统计，传统升阶治疗方法的临床有效率一般在60%～80.0%之间，且治疗时间多在2～4周。这就表明，在重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者的临床治疗过程中，采用抗生素降阶梯诊治能够有效控制感染，提高临床治疗效果，增强患者的生存质量，加快患者康复，以更好的推动患者早日康复。

[1]王宇,刘凤奎,马颖杰.急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床特点与病原学分析[J].中国医刊,2011,10(7):25-27.

[2]崔东,刘蒙蒙.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素探析[J].求医问药，2012,14(9):488-489.

[3]李沛.抗生素降阶梯治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].医学理论与实践,2014,27(4):458-460.

[4]Kollef MH,Sherman G.Inadequate antimicrobial treatment of infection:a risk factor for hospital mortality among criticallyⅢ patients.Chest, 1999,115(2):462-474.

[5]衣米提·阿不都拉,阿力木江·阿不都外力.急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床及病原学分析[J].大家健康：学术版,2014,8(11): 121-122.

[6]Eachempati SR,Hydo IJ,Shou J,et al.Dose de-escalation of antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia affect the likelihood of recurret pneumonia ormortality in critically ill surgical patients[J].JTmuma,2009（66）:1343-1348.

[7]郑国平.抗生素降阶梯治疗应用于呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染患者的效果观察[J].临床合理用药杂志,2012,5(6):58-59.

[8]詹美红,徐玲芬.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理[J].中国现代医生,2013(25):87-89.

Clinical Observation of Antibiotic De-escalation Therapy for Ventilator-associated Pneumonia in ICU

MAO Xiu-hong,SUNWei-he,CUIGuang-qing,LIXu-zhong
ICU,Dongtai People's Hospital of Jiangsu Province,Dongtai Jiangsu Province,224200 China

Ob jectiveTo study and discuss the clinical situation and effect of de-escalation therapy for ventilator-associated pneumonia in patients using antibiotics.M ethods88 cases treated with ventilator associated pneumonia patients in ICU were random selected in June 2012 to June 2014,They will be divided into two groups according to the draw method average (each group has 44 cases),the patients in the control group using conventionalmethods of clinical treatment,the observation group were treated with antibiotic escalationmethod in clinical treatment,and comparison,statistics and analysis of two groups of patientswith clinical diagnosis and effect.ResultsThe statistical comparison shows,patients in the observation group use time,mechanical ventilation time,infection control time,hospitalization time and the total clinical effective rate in antibiotics(93.18%)were significantly better than the control group (61.36%),differences between the groups were significant,with statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe use of antibiotic de-escalation therapy for clinical treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with obvious effect,short treatment time.Therefore,it is a kind of ideal,scientific,effective clinical treatmentmethod.

ICU;Ventilator associated pneumonia;Antibiotic;De-escalation therapy;Clinical effect

R563.1

A

1674-0742（2015）07（b）－0127-03

2015-03-26）

冒秀宏（1981-），女，盐城东台人,本科，主治医师，研究方向：重症医学。