社区获得性肺炎患者血清白蛋白水平与其严重程度及预后的相关性

戚 婷 王 飞 姜婷婷 杨炳华 胡善友 吴 晓

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎［1］。社区获得性肺炎的发生率约为35.8%，在一些发达国家，肺炎仍然是导致患者死亡的主要原因之一［2］。已有研究表明，血清白蛋白(albumin，ALB)与非感染性疾病的预后密切相关［3～5］。近年来也发现与感染性疾病，如严重脓毒症的预后相关、社区获得性肺炎是脓毒症的感染源之一，而血清白蛋白与CAP 患者严重程度及预后的相关性仍缺乏明确证据［6］。

对象与方法

1.研究对象:选择自2012 年1 月～2013 年12 月间于上海市嘉定区中心医院就诊，诊断为CAP 的患者256 例，其中男性132 例，女性124 例，患者平均年龄67.13 ±20.81 岁。所有入选患者诊断均符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》制定的诊断标准，并均经过胸片或胸部CT 证实［7］。排除标准:既往有血液系统疾病、各种原因的贫血、恶性肿瘤、伴有严重的心、肝、肾功能不全，全身消耗性疾病、免疫性疾病以及病程中有输血史的患者。

2.方法:患者于入院后的第1 个24h 内采静脉血，采用强生Vitros350 全自动干式化学分析仪自动检测肝肾功能(包括ALB)、血糖等，用Sysmex xs -800i 全自动血液分析仪自动检测血常规;记录其既往病史(包括高血压病和糖尿病等基础疾病)，同时进行PSI 评分。以PSI 评分为依据［8］，根据不同严重程度分为Ⅰ～Ⅱ级(≤70 分)、Ⅲ级(71 ～90 分)、Ⅳ级(91 ～130 分)、Ⅴ级(＞130 分)，记录患者在院内的预后(存活或死亡)。根据患者ALB 水平，分为ALB 高值组(≥30g/L，n=229)及ALB 低值组(＜30g/L，n=27)，比较两组患者之间的临床资料、实验值指标、严重程度、PSI 分级及病死率的差异性。并根据是否重症分为重症组(n =71)及非重症组(n =185);预后分为存活组(n =241)及死亡组(n =16);PSI 评分分为A 组Ⅰ～Ⅱ级(n =91)、B 组Ⅲ级(n =93)、C 组Ⅳ级(n=67)、D 组Ⅴ级(n =5)，比较ALB 异常率在各组间的差异性。对ALB 与PSI 评分的相关性采用Spearman 相关分析。

3.统计学方法:运用IBM SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料不符合正态分布，以中位数(第1 四分位数～第3 四分位数)，即Median(Q1 ～Q3)表示，采用M -WU检验进行分析;率的比较采用Fisher 确切检验。采用Spearman 相关分析法进行相关性分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 一般资料比较:ALB 低值组的重症率(18.31%vs 7.57%，P ＜0.05)、病死率(60.00% vs 6.64%，P =0.000)及PSI Ⅳ～Ⅴ级比例(62.96% vs 24.02%，P ＜0.05)均显著高于ALB 高值组，详见表1。

表1 两组间临床特征及实验室指标比较

2. 重症组:ALB 异常率显著高于非重症组(18.3% vs 7.6%，P=0.021)，详见图1。

3.死亡组:ALB 异常率显著高于存活组(60.0%vs 6.6%，P=0.000)，详见图2。

4. ALB 异常率:随着PSI 级别的增高而增高(1.1%、9.7%、22.4%、40.0%，P =0.000)，详见图3。

图1 重症组与非重症组间ALB 异常率的比较

图2 存活组与死亡组之间ALB 异常率的比较

图3 PSI 评分各组之间ALB 异常率的比较

5.ALB 与PSI 评分的关系:采用Spearman 相关分析，ALB 与PSI 评分呈显著负相关(r= -0.531，P=0.000)，详见图4。

讨 论

本研究发现，社区获得性肺炎患者的血清白蛋白水平与其严重程度密切相关，且对预后有重要的参考价值，低血清白蛋白水平的CAP 患者死亡风险增高。

图4 ALB 与PSI 评分及预后关系的散点图

PSI 评分系统是目前已被广泛用于评价社区获得性肺炎的严重程度，同时是对患者死亡风险的预测比较准确的评分系统之一［9］。血清白蛋白是由肝实质细胞合成，它的主要功能是维持胶体渗透压、保持血容量的稳定以及参与许多难溶性的小分子有机物和无机离子在血液中的运输，是血浆中最主要的载体。血清白蛋白水平的降低会加重胸、腹腔积液，从而进一步损害肺功能。有研究者指出白蛋白水平与严重脓毒症、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的预后密切相关，但均未对感染源进行分层分析，而CAP是导致脓毒症的重要原因之一，本研究重点探讨血清白蛋白与其严重程度及预后的相关性［10，11］。

本研究发现，重症患者在低值组中显著增多，可能与患者的感染、营养消耗等有关，重症组中血清白蛋白异常率亦显著增加，由此推测血清白蛋白可能与严重程度相关［12，13］。由于PSI 评分能够较全面且客观地评价CAP 患者的病情严重程度及预后，故按PSI评分进行分层分析，发现血清白蛋白低值组中PSIⅣ～Ⅴ级所占比例显著增多，ALB 异常率也随着PSI级别的增高而增高［14］。这更进一步证实血清白蛋白可能与严重程度密切相关。进一步Spearman 分析发现，血清白蛋白水平与PSI 评分呈显著负相关(r =-0.531，P=0.000)，这进一步证实社区获得性肺炎患者血清白蛋白水平与其严重程度密切相关。低值组中患者病死率显著增高，且死亡组中ALB 异常率亦显著增加，这表明ALB 水平与预后密切相关，其对预后预判有重要的参考价值。

然而本研究存在一些局限性:①本研究为单中心、回顾性研究，不能明确因果关系，且样本量较小，需前瞻性、多中心研究进一步证实;②血清白蛋白在血浆中的半寿期约为15 ～19 天，若能进一步动态观察血清白蛋白水平变化，进行追踪评估患者后期的恢复情况，则效果更佳。

综上所述，血清白蛋白水平与社区获得性肺炎患者的严重程度及预后密切相关。CAP 患者合并低蛋白血症时发生重症及死亡风险增加。通过纠正低蛋白血症、加强患者的营养支持是否可以改善CAP 患者的预后，降低死亡风险，仍需进一步开展前瞻性研究。

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11 杜友谊.血清白蛋白表达与慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者预后的关系研究［J］.医学研究杂志，2014，43(8):136 -139

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14 刘旭，沈湘波，李小玲.PSI 评分与CURB 评分在社区获得性肺炎严重程度评价中的比较［J］. 中国医学创新，2011，8(18):181 -182