右美托咪定与咪达唑仑用于ICU机械通气患者长期镇静效果比较

吴建义 王靖宇 葛根琴 顾奕

●药物与临床

右美托咪定与咪达唑仑用于ICU机械通气患者长期镇静效果比较

吴建义 王靖宇 葛根琴 顾奕

γ-氨基丁酸（GABA）受体激动药物（咪达唑仑）是ICU患者镇静的最常用药物，而有证据表明α2受体激动剂右美托咪定具有显著的优势。笔者对右美托咪定与咪达唑仑用于ICU机械通气患者的有效性及安全性进行对照研究，现将如果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年7月在浙江省人民医院望江山院区ICU住院治疗的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～60岁，性别不限；（2）患者病情稳定，已行气管插管接受机械通气，且预计仍需使用机械通气超过24h；（3）积极配合治疗，能完成研究项目。排除标准：严重创伤或烧伤患者；所有类型的透析患者；怀孕或哺乳患者；入组前已使用肌松药或接受硬膜外麻醉、椎管内镇痛患者；严重的中枢神经系统疾病（如急性脑卒中、未控制的癫痫、严重的痴呆）患者；严重的肝损害患者；不稳定型心绞痛或严重的心肌梗死、左心排量＜30%、心率＜50次/min、Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞、收缩压＜90mmHg；入组前使用过两组血管活性药物的患者。剔除标准：中途接受透析治疗的患者。共收集符合纳入标准的研究对象171例，按治疗意愿分为观察组和对照组，观察组121例，给予右美托咪定镇静，对照组50例，给予咪达唑仑持续静脉注射。两组患者性别、年龄、病情严重程度等基本临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过浙江省人民医院医学伦理委员会审批通过，患者或家属签署知情同意书，愿意参与研究。

表1 两组患者基本资料的比较

1.2 方法 观察组患者给予右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20110085，规格：2m l，0.2mg）镇静，对照组患者给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20031037，规格：2ml，10mg）持续静脉注射，两组患者同时给予芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，批号：H20123297，规格：2m l，0.1mg）镇静治疗。患者入组后停用原镇静药物。负荷剂量右美托咪定0.6μg/kg或咪达唑仑0.1mg/kg，以微量泵15min完成静脉注射；维持剂量为右美托咪定0.2～0.7μg/（kg·h）或咪达唑仑2～100μg/（kg·h），直至达到目标镇静水平（RASS评分-2～0）；同时给予芬太尼0.5～1.5μg/（kg·h）镇痛，直至拔管。每8h行唤醒试验，根据RASS评分调整给药剂量。镇静不足者，非盲给予咪达唑仑0.05mg/kg至目标镇静水平（RASS评分-2～0），8h最大剂量不超过4mg；如出现过度镇静（RASS评分-3～-5），则暂停给药，直至恢复目标镇静水平。镇痛不足者，非盲给予芬太尼1μg/kg静脉注射，试验期间不允许使用其他镇痛药。维持镇静期间，当患者收缩压＜80mmHg，或＞180mmHg；舒张压＜50mmHg，或＞100mmHg；心率＜40次/min，或＞120次/min，给予对症处理。唤醒期间，采用意识模糊评估法（CAM-ICU）评估谵妄，诊断谵妄者，静脉注射氟哌利多1～5mg用以治疗谵妄，间隔10～20min可重复给药。

1.3 观察指标 观察两组患者芬太尼维持剂量、机械通气时间（d）、不良事件发生情况等。

1.4 统计学处理 采用SPSSV19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较 171例患者中11例因必须接受透析治疗退出本研究，其中观察组9例，对照组2例。观察组患者耐受气管插管人数高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者芬太尼维持剂量与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者机械通气时间为与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗效果的比较

2.2 两组患者不良事件发生率比较 见表3。

表3 两组患者不良事件发生率比较[例（%）]

由表3可见，观察组患者心动过缓、低血压、心动过速、一过性高血压、谵妄及呼吸相关肺炎的比例均明显小于对照组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

为患者提供舒适的镇静是ICU工作中的重要环节。多年来GABA受体激动药（包括丙泊酚以及苯二氮卓类药物如咪达唑仑）是ICU最常使用的镇静药物[1-2]。但GABA受体激动剂的长期使用，作为一项与谵妄密切相关的高危因素，成为ICU镇静的关注焦点之一[3-5]。 右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有独特的作用机制。通过作用于蓝斑的受体产生镇静、抗焦虑的作用；通过作用于脊髓的受体产生镇痛的作用；减弱应激反应同时无显著的呼吸抑制作用[6]。

近年来对于右美托咪定、劳拉西泮、丙泊酚的对比研究显示，α2受体激动剂能为重症监护的众多方面提供改善，即减少谵妄、缩短机械通气时间[7]。减少机械通气时间、降低谵妄发生率、减少感染的发生，是对ICU患者尤为关注的方面。文献报道，ICU镇静相关的谵妄发生率为60%～80%；呼吸机相关的肺炎发生率为9%～23%[8-9]。谵妄状态每增加1d，住院时间将相应延长20%，患者的低功能状态将增加3～6个月[10-11]。同时，ICU患者的感染发生率、住院消费、病死率，都与患者的留滞时间密切相关[9]。除镇静外，右美托咪定提供镇痛效应、几无呼吸抑制、抑制应激引起的交感神经兴奋、以及建立近似生理性的睡眠状态[12-13]；同时，众多研究显示，右美托咪定通过减轻炎性反应、氧化应激反应及减少细胞凋亡等对感染、创伤及缺血再灌注诱导的气管损伤具有保护作用[14]。在本研究中，右美托咪定组患者，其机械通气的时间、谵妄的发生均显著下降；芬太尼的用量以及呼吸机相关肺炎率的发生均不同程度减少。

本研究中右美托咪定使用剂量为核准的最大维持剂量0.6μg/（kg·h），并在密切监护下，使用右美托咪定时间超过核准的24h。全程使用右美托咪定的112例患者，未发生与药物使用相关的严重不良事件，其镇静效果、安全性与咪达唑仑相似。在相关研究中，在严密的监护情况下，超过核准剂量、以及核准时间的长时间ICU镇静，被证实也是安全的[15]。本研究中，右美托咪定组发生的心动过缓发生率低于对照组患者，在停用右美托咪定后48h内，未发现出现反跳性的心动过速以及高血压。

右美托咪定与咪达唑仑具有相似的目标镇静能力，但是右美托咪定缩短了患者使用机械通气的时间，减少了谵妄的发生。右美托咪定用于ICU患者的长期镇静，较GABA受体激动剂咪达唑仑更具优势。

[1]钟志越,闵思庆,张琳,等.右美托咪定和咪达唑仑用于机械通气患者镇静效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(9):1119-1121.

[2]王春艳,谢丹,曾星,等.麻醉前使用右美托咪定或咪达唑仑临床效果的比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(6):548-550.

[3]孔颖.盐酸右美托咪定和咪达唑仑在ICU机械通气患者中的应用效果研究[J].安徽医药,2013,17(7):1257-1258.

[4]张宝成,钟志越,李宏治,等.右美托咪定与咪达唑仑对危重病患者镇静效果的比较[J].中国临床医学,2015,19(3):290-292.

[5]吴木莹,程旭萍,蒋炫东.预输注右旋美托咪定联合视频喉镜在ICU气管插管中的应用[J].浙江临床医学,2015,17(1):135-136.

[6]张立平,杨永健,张近宝,等.右美托咪定加芬太尼对冠心病患者术后镇静镇痛疗效观察[J].西南国防医药,2013,23(6):609-612.

[7]刘冰琪,肖敏,万勇.ICU患者应用右美托咪啶与咪达唑仑镇静后谵妄发生率的比较[J].实用医院临床杂志,2014,11(4):128-130.

[8]肖敏,刘冰琪,万勇.右美托咪定应用于ICU机械通气患者的镇静效果观察[J].实用医院临床杂志,2014,11(2):58-60.

[9]秦明钦,陈蒙华,何亚军.芬太尼或瑞芬太尼与咪达唑仑复合镇静在ICU机械通气患者中的镇静效果观察[J].海南医学,2013,24(3): 363-365.

[10]周俊,王龙,郭毅,等.右美托咪啶与咪达唑仑对老年患者术后谵妄影响的系统评价[J].海南医学,2015,26(2):277-280.

[11]汤展宏,陈显峰.右美托咪定在ICU的应用[J].临床外科杂志,2014, 22(6):389-391.

[12]周俊,王龙,郭毅,等.右美托咪啶与咪达唑仑对老年患者术后谵妄影响的系统评价[J].海南医学,2015,35(2):277-280.

[13]袁莉,马海鹰.右美托咪定与咪达唑仑用于ICU机械通气患者镇静疗效比较[J].吉林医学,2014,35(12):2555-2555.

[14]江远旭,张雪萍,陶明哲.右美托咪定气管保护作用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(11):1024-1027

[15]季崇裕.盐酸右美托咪定联合咪达唑仑对ICU机械通气患者的镇静作用[J].中国卫生产业,2012,9(7):67.

2015-03-24）

（本文编辑：沈昱平）

310024杭州，浙江省人民医院望江山院区ICU（吴建义）；解放军一一七医院麻醉科（王靖宇、姜根琴、顾奕）

王靖宇，E-mail：ashic@sohu.com