自体脂肪移植的共识与争议：制订自体脂肪移植临床操作规范的必要性

刘 毅

述 评

自体脂肪移植的共识与争议：制订自体脂肪移植临床操作规范的必要性

刘 毅

自体脂肪移植； 安全性； 有效性； 临床操作规范

自体脂肪组织被认为是最理想的软组织填充材料[1]，因此，自体脂肪移植已成为目前应用最为广泛的整形美容技术之一[2-3]。由于缺乏统一的临床操作规范，导致术后效果的不确定、远期效果不甚理想以及出现术后各种并发症，使自体脂肪移植成为最具争议的整形美容技术[4-5]。其争议主要涵盖该技术的安全性与有效性，以及所有操作环节，包括：供区选择、脂肪获取、脂肪处理、移植方法、矫枉过正、术后处理、移植后脂肪的存活过程与存活率、添加剂的使用、冷冻保存以及各种辅助技术的应用等[5-7]。

1 自体脂肪移植的安全性与有效性

1.1 安全性 2013年，国内某地一美容诊所通过炒作“新维度隆乳、韩式丰乳、活细胞辅助移植”等，为求美者实施自体脂肪移植隆乳术，术后8～9个月，许多求美者双侧乳房均形成巨大的硬结，引起中央媒体的持续关注，并由此引发了对脂肪移植安全性和有效性的质疑。鉴于此，国家卫计委委托中国整形美容协会法律顾问办公室，邀请国内10位专家专门就此进行论证后，得出如下结论：自体脂肪移植是一项成熟的整形美容技术，个别美容机构出现问题的原因是成熟的技术被技术不熟练的人不恰当的应用所致。国外学者报道的1453例自体脂肪移植隆乳者中，有15.6%发生并发症，其中近一半无需手术处理，而且，发生严重并发症者非常罕见，未见导致死亡的报道[6]。目前，多数学者认为，该技术安全、微创、并发症较低、恢复较快、操作简单[8-12]。为降低脂肪移植的风险，有学者提出应避免一次大量移植，倡导分次小量移植[13]。

1.2 有效性 自Van der Meulen开展脂肪组织游离移植至今已历时百余年，期间历经坎坷，有成功的报道，更多是失败的总结[14]。20世纪80年代，伴随脂肪抽吸技术的问世，自体脂肪注射移植技术应运而生[7]，但是，由于存在移植脂肪存活率较低，吸收明显，且缺乏远期疗效观察，因此，曾受到欧美等国行业协会的质疑[13]。随着大量实验与临床研究的不断深入，该项技术日臻成熟，不断完善。针对其有效性，尽管还存在不同的声音[5]，但是，大量的临床实践已证明该项技术是有效的[5,8,10,15-16]。近年来，Brava技术的问世，使得大容量脂肪移植隆乳成为可能。该技术的原理为：借助机械牵引力促进毛细血管再生，增加受区术前的容量并促进血管化，使大容量的移植脂肪得以播散[17]。该研究9年中476例的远期随访结果证明其安全、有效[18]。

2 脂肪移植的重要环节

2.1 供区选择 对于自体脂肪组织的理想供区，一直没有明确的科学定论。通过对机体各个部位皮下脂肪组织的研究发现，在脂肪细胞的活性方面差别不大[19]，而且移植后移植物的质量和组织形态学也没有明显差别[20]。但下腹部与大腿内侧脂肪组织中的脂肪细胞和ADSCs数量最高，并且这些部位的脂肪细胞具有α2受体[5,21-22]，其具有抗脂肪分解和对营养的反应较低的特性，其移植后存活的可能性较大。ADSCs则有助于减少移植细胞早期的死亡，维持持久的移植效果。所以，目前多数学者认为，下腹部和大腿内侧为最佳供区[1，4]。

2.2 脂肪获取 采用肿胀技术+负压吸脂技术取材已成为共识，但如何获取对脂肪组织的活性影响最小，仍存争议。目前常用方法有注射器法和机械抽取法。研究表明，传统的负压吸脂与注射器法相比，其细胞增殖能力没有显著差异[23]。使用较小容量的注射器或低负压装置取材，较传统的吸脂法或较大容量的注射器，更能保持脂肪细胞的活性与代谢功能[7]。但也有研究显示，注射器法优于负压吸脂法，前者仅损失5%的脂肪细胞，而后者的损失高达90%[24]。针对不同负压获取的脂肪组织中脂肪细胞的形态学研究表明，当负压大于-700 mmHg时，脂肪细胞就会因损伤而破裂[25]。采用负压吸脂法抽取的脂肪组织，尽管保持着正常的组织结构和近似正常脂肪组织的有活性的脂肪细胞数量，但其脂肪细胞功能较弱，移植后不易存活[4]。经Coleman 法与传统负压吸脂法比较发现，前者可以获得数量更大、功能良好的有活性的脂肪细胞，因此认为，Coleman 法是最适宜的脂肪获取方法[4，26]。

关于取材时如何选择吸脂针和注射器，有学者认为，吸脂针直径越大，有活性的脂肪细胞数量就越多[27]。因此，大多数医师建议使用直径3～4 mm的钝头吸脂针，以最低的负压吸脂取材[6]。但有研究证实，采用直径2 mm，钝头带若干侧孔的吸脂针和10 ml注射器，较直径3 mm吸脂针连接60 ml注射器取材效果更佳[28]。

2.3 脂肪处理 脂肪处理的目的是去除失活细胞、细胞碎片、血液、游离脂质、肿胀液等，以纯化脂肪组织，更有益于移植脂肪的存活[6-7]。尽管仍存在不同的意见[7]，但脂肪组织在移植前必须要经过处理已成为共识。静置沉淀法、滤过法和离心法是目前临床常用的处理方法[6]。有研究显示，采用这3种方法处理的脂肪组织在移植后1年,其结果并没有差别，而且是否离心以及采用什么条件离心，在脂肪细胞破损的比例方面也并无差别[5，7]。那么究竟采用什么方法处理对脂肪组织造成的损伤最小呢[4]？研究表明，离心速度与脂肪移植物的活性呈线性关系，速度越快，活性越低，当离心速度达到4000 r/min时，脂肪细胞就会破裂[29]，当离心速度在1500～3000 r/min，离心时间超过5 min时，或离心速度5000 r/min，离心时间为1 min时，脂肪细胞存活率均非常低，因此，提出以1500～3000 r/min，离心3 min为处理脂肪的最适宜条件[30]。研究发现，以棉垫滤过或纱布滤过处理的脂肪组织，与离心法处理的脂肪组织相比，移植脂肪存活率的差异并无统计学意义[4，31]，而采用静置沉淀法处理后，移植物中仍残留较多的血液细胞，且干细胞数量很少[32]。有学者认为，离心处理只适用于小量注射，对于大量移植并不适用[5]。所以，目前在脂肪处理方面还未形成共识。

2.4 移植方法 脂肪移植的方法包括：注射器法、注射枪法、螺旋推注法、螺纹推注法、气压推注法、电动推注法等[5,22,33]，每一种方法都各有特点，关键在于如何注射才能保证移植脂肪的存活。研究显示：受区通过血浆浸出，只能为距其(1.5±0.5) mm的移植脂肪提供营养，仅40%的移植脂肪可以借助这种途径存活[4]。而且，移植脂肪的存活率还取决于移植脂肪的厚度与几何形状[12]。Coleman主张使用1 ml或2 ml的注射器连接17号针，以多个隧道将较小量的脂肪移植到众多区域[34]。注射平面对移植脂肪存活影响的研究发现，注射到肌肉浅面较注射到皮下与肌肉深面，其存活率更高，皮下注射的远期效果更佳[22]。有学者主张多平面注射[4，6]，且注射时应采用直径2 mm的钝头注射针，呈扇形边退针边注射，每个隧道注射1/30 ml，如此，可获得82%的存活率[4]。也有学者主张每个隧道注射1～3 ml[1]，且主张30%～50%矫往过正[5]。

综上所述，根据大量的实验和临床研究，获得多数学者认可的脂肪移植技术是“三低三多”原则，即：低压抽吸、低速离心、低容量注射；多隧道、多平面、多点注射[3,5,22,35]。

3 制订脂肪移植临床操作规范的必要性

由于自体脂肪移植缺乏公认的临床操作规范，操作方法五花八门，其结果多种多样[5，31]，而且还涉及诸多笔者没有述及的争议和问题，导致出现目前临床操作无章可循，出现问题无章可依的局面。因此，为了确保脂肪移植技术的安全性和有效性，非常有必要借助循证医学原则和方法，由行业协会或学会牵头，通过组织全国范围的多中心、大样本、临床随机对照研究，制订脂肪移植技术的临床操作规范，使临床操作有章可循，出现问题有章可依。

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【编后语】 本文在复习了大量国内外文献的基础上，全面论述了“自体脂肪移植的共识与争议”。论文确认“自体脂肪移植被认为是最理想的软组织填充材料，因此，自体脂肪移植已成为目前应用最广泛的美容技术之一”，有共识，但也有争议，其争议点是目前仍缺乏自体脂肪移植的操作规范，有必要将其规范化。

自体脂肪移植是一项活细胞移植术，亦称细胞替代养生、刺激技术，也就是活细胞移植之后再存活，起到细胞替代和容量填充作用。与其他生物材料填充剂作用的不同点在于，自体脂肪移植是通过再生起到持续性填充作用，因此，亦称自体脂肪移植物为再生剂，有必要对脂肪移植之后的再生问题进行深入广泛的研究，以提高其疗效。

730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心 作者简介:刘 毅(1964-)，男，江苏盐城人，主任医师，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.001

2014-12-26)