小儿下肢皮肤撕脱伤综合治疗体会

张家薇

（郑州大学第一附属医院烧伤与功能修复科·郑州澍青医学高等专科学校　河南　郑州　450064）

小儿下肢皮肤撕脱伤综合治疗体会

张家薇

（郑州大学第一附属医院烧伤与功能修复科·郑州澍青医学高等专科学校河南郑州450064）

目的：探讨小儿下肢皮肤急性撕脱后利用封闭式负压引流技术联合植皮治疗等综合治疗方法，以进一步提高手术疗效。方法：首先处理休克及严重合并伤，稳定病情后急诊手术彻底清创，根据皮肤具体受损特点修复创面，对撕脱皮片进行修整，选择性反植，创面采用VSD敷料封闭覆盖，加压包扎。术后加强抗感染等对症治疗。结果：11例患儿5～7d后拆除VSD敷料，观察皮片愈合情况，10例患儿皮瓣成活率达95%以上，1例患儿游离皮片远端有少许皮肤坏死，再次手术植皮，术后伤口二期愈合。结论：针对小儿本身的情况以及撕脱伤的特点选择相应植皮治疗方式，取得了良好的术后效果。

下肢；皮肤；撕裂伤；封闭式负压引流技术；植皮术

随着现代社会经济高速发展，车辆增多的同时交通事故也急剧增加，儿童好动，且自我保护意识薄弱，因此更易发生交通事故［1］。特别是以骨折伴皮肤撕脱，合并肌腱、神经组织损伤，以及皮肤软组织缺损，皮肤血液循环破坏严重，治疗困难。因此对皮肤撕脱伤及创面的处理尤为关键。现收集笔者所在科室2013年1月-2015年5月收治的11例皮肤撕脱伤，均痊愈出院，效果满意。

1　临床资料

1.1一般资料

本组11例患者中，男7例，女4例；年龄3～12岁，平均6.4岁。受伤原因：车祸致伤9例，机械致伤2例。均为下肢撕脱伤，受伤至手术时间1～15h。受损部位：开放性双大腿皮肤撕脱伤7例，其中2例合并骨盆骨折及下肢骨折；开放性单侧下肢撕脱伤4例，其中2例合并尿道损伤，1例合并肛门撕裂伤。Gustilo创面分类［2］：Ⅲa型7例，Ⅲb型4例。分泌物细菌培养：创面细菌数大于109/g者11例，大肠埃希菌3例，金黄色葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌3例。

1.2治疗方法

患者入院后积极预防和纠正休克，同时行急诊手术，尽量一期缝合。麻醉获效后，保证患儿生命体征平稳，行清创术。用过氧化氢、2%聚维酮碘溶液、生理盐水反复清洗创面，去除污物。隐蔽腔隙扩创处理，引流创腔内分泌物。彻底清除脂肪组织及失活的肌肉组织，至有新鲜出血创面。对于撕脱的皮肤，污染和挫伤较轻的修剪为全厚皮片浸泡于庆大霉素生理盐水溶液中修复创面用。污染挫伤严重的皮肤则弃用。蒂部较宽，血运较好，经修整后达全厚皮片要求的进行回植，尽量保留真皮下血管网。回植创面的皮瓣用尖刀片戳孔，不够部分另取游离皮片，采用1：3的比例对皮片进行拉网，然后覆盖创面进行缝合。缝合时，要注意调节皮片的张力，一般根据网孔的密度适度牵拉覆盖，由皮片进针，创缘出针，效果较好，皮片边缘不易卷曲。随后封闭创面：大面积缺损创面以“串联法”将多块VSD敷料（山东威高医用材料有限公司）覆盖植皮创面，VSD敷料应略大于缺损区［3］。用生物透明膜密闭创面及引流管。最后将所有的引流管通过三通管合并为一个引流出口，接通负压并维持负压在16kPa［4］。以泡沫材料塌陷，无漏气，触之变硬为度。术后处理：根据药敏试验选用敏感抗生素5～10d。术后局部适当加压包扎，下肢抬高、制动，密切观察负压吸引装置是否正常有效以及引流量和引流液性质，持续引流7～10d。

2　结果

本组11例患儿7～10d后拆除VSD敷料，观察皮片愈合情况，10例患儿皮瓣成活率达95%以上，1例患儿游离皮片远端有少许皮肤坏死，再次手术植皮，术后伤口二期愈合。

3　讨论

撕脱伤是比较严重的损伤，由高速转动的轮带，如汽车，机器等拖入皮肤撕脱所致。大面积皮肤撕脱伤在临床中并不少见，部位以小腿多见。撕脱伤的同时多合并有休克骨折及内脏合并伤等，因此，对于皮肤撕脱伤而言，应优先处理伴有休克及危及生命的损伤，并且注意潜在腔隙积血滞留现象，在创面修复过程中，由简单到复杂依次而行［5］。但是，在大面积皮肤撕脱伤，特别是套状撕裂伤时，脱套皮肤多因受到严重挤压、碾搓，撕脱的皮肤受损严重，很难反植，而局部皮瓣或游离皮瓣往往难以满足修复需要，此种情况下笔者选择VSD治疗培养肉芽后，再行植皮修复［6］。本文中收集的病例多数为片状撕裂，撕脱皮肤保存相对完好，因此我们选择在彻底清创后进行反植。对于皮瓣的选择，中厚或全厚均有报道，临床效果也不错，本篇文章中收集的均是全厚皮片进行归类研究。但在反植皮片的选择中一定谨记舍弃失活皮片，否则血运无法建立，导致手术失败。大面积撕脱伤在愈合过程中，创面会产生大量的渗出物，最易导致细菌生长，从而引起创面的感染，为治疗增加难度。而小儿这个特殊群体，特别是低龄小儿，本身免疫系统功能相对较差，因此，控制感染也是术后应特别注意的事项。张宇等［7］认为应早期联合应用VSD，对于大面积撕脱伤可起到事半功倍的疗效。其引流全面，持续高负压的吸引彻底清创创面及腔隙的坏死组织和分泌物，很好的控制感染，保证创面洁净［8］，形成了不利于细菌生长的创面微环境；持续的负压亦保证创面持续的减张，其作用力与肉芽生长方向一致，加速肉芽组织覆盖［9］。负压亦可扩张毛细血管，加强内皮细胞间的连接，促进血管增生，改善微循环，增加局部血流［10］，保证Ⅰ期反植皮的疗效。

综上所述，交通致伤导致的大面积撕脱伤常伴骨折及肌腱、神经、器官等的损伤，小儿自我保护意识差，创面污染严重［11］。应根据小儿受伤特点，选择有效治疗方案，提高创面恢复效果，缩短病程，减轻患儿与家长痛苦。

［1］肖军，邱林，傅跃先，田晓菲，等.封闭式负压引流技术在儿童感染创面修复中的应用［J］.重庆医科大学学报，2011，36（7）：875-877.

［2］Gustilo RB，GruningerRP，Davis T.Classification of typeⅢ（severe）open fracture relative to treatment and results［J］. Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［3］黄思贵，刘春，钟吉华.负压封闭技术在下肢大面积皮肤撕脱上的治疗探析［J］.重庆医科大学学报，2009，34（1）：122-124.

［4］喻安敏，张群霞，王昭.负压封闭引流技术治疗肢体重度感染创面的护理体会［J］.贵州医药，2011，35（5）：474-475.

［5］BoyceD，ShokrollahiK.Reconstructivesurgery［J］.BMJ，2006，332（7543）：710-712.

［6］许亚军，周晓，柯尊山，等.封闭式负压引流技术联合植皮治疗大面积皮肤撕脱伤合并感染［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26（9）：1145-1147.

［7］张宇，姚元章，孙士锦，等.反植皮法联合负压封闭引流技术治疗严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤42例［J］.第三军医大学学报，2008，30（14）：1389-1391.

［8］苏福锦.负压封闭引流治疗慢性骨髓炎的效果观察［J］.广西医药，2009，31（10）：1942-1943.

［9］周建大，刘进言，胡媛，等.负压引流与创面修复［J］.中国全科医学，2009，12（5B）；913-915.

［10］夏冬云.创面负压封闭引流效果不佳的原因分析与护理对策［J］.护理学杂志（外科版），2012，27（4）：26-28.

［11］安妮妮.小儿四肢皮肤撕脱伤治疗体会［J］.中国全科医学，2011，14（9）：3035-3036.

编辑/张惠娟

Combined treatment of avulsion in lower extremities of infants

ZHANG Jia-wei
（Department of Burn and Functional Restoration，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University；Zhengzhou Shuqing Medical College，Zhengzhou 450064，Henan，China）

ObjectiveThis paper is to explore the results when VSD（vacuum sealing drainage），combined with skin grafting，is used to treat avulsion in lower extremities of infants，and to further improve the effect of future similar operations.Methods First，coma and serious assisted injuries were treated first to put the patient in a stable condition and then the emergency operation was carried out.In the process，the injury was cleaned thoroughly and the wound was repaired and trimmed in accordance with the concrete condition of the injury.Some part of the injured skin was carefully selected to be grafted back on the wound，and the wound was completely covered with the VSD dressing and pressure dressing.After the operation，measures were taken to curb infection. Results 5-7days after the operation，the VSD dressing was removed and careful observation shows that，among 11 infants，10 infants had a survival rate of the skin flap as high as over 95%，and minor necrosis on the edge of the free skin happens to one infant and was repaired by the second skin grafting.Conclusion Good postoperative results are achieved when effective skin grafting methods are used in correspondence to the concrete situation of the infants and of avulsion in lower extremities of the infants.

lower extremity；skin；avulsion；VSD；skin grafting

R622

A

1008-6455（2015）23-0015-02

河南省科技厅重大攻关项目（NO.122101310200）

2015-09-21

2015-11-28