危重症手足口病的临床特征与治疗

李伶芝 韦翊★ 王凯

危重症手足口病的临床特征与治疗

李伶芝 韦翊★ 王凯

目的 探讨危重症手足口病的临床特征及治疗方法。方法 回顾性分析危重症手足口病患儿56例的临床特点、实验室及影像学检查、治疗方法及转归。结果 56例中发热和皮疹是最主要的症状，神经系统均有不同程度受累，起病到病情急剧恶化的平均时间为（3.1±1.38）d。49例外周血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主。血糖＞8.3mmol/L39例、肝功能ALT升高29例、CTn-I升高42例、脑脊液白细胞升高29例，以淋巴细胞升高为主。病原学检查以EV71感染为主。经综合治疗，20例治愈出院，36例院内死亡或自动出院死亡。 结论 危重症手足口病主要发生在＜3岁婴幼儿，以神经系统感染为主，病情进展迅速，病死率高，早期发现、及时干预是降低病死率的关键。

手足口病 肠道病毒感染 临床特点 治疗结果

手足口病（HFMD）是一种由肠道病毒感染引起的儿童急性传染病，一年四季均有发生，以夏季多发。该病有自限性，绝大多数轻症患儿＜1周痊愈，但少数危重症患儿病情进展快，病死率高，主要死亡原因为脑干脑炎、神经源性肺水肿和循环衰竭［1］。本文回顾性分析2010年1月1日至2013年12月31日56例危重症HFMD患儿的临床特征及治疗。

1　临床资料

1.1一般资料 本组56例危重症患儿，诊断均符合卫生部《手足口病诊疗指南2010年版》标准［2］，且临床分期均＞Ⅲ期。其中男41例，女15例；年龄均＜5岁，平均年龄（19.1±12.49）个月。危重症发病时间主要集中在4～9月，高峰期6～8月，与HFMD发病高峰时间分布一致。以2010年危重症例数最多，近年来温州市危重症HFMD发病有下降趋势。

1.2临床特征 （1）发热和皮疹：发热和皮疹是最普遍的症状。56例危重症HFMD中，55例出现发热症状，体温＞39℃占92.9%；体温＞38.5℃持续＞3d占75%，发热平均持续时间（4.6±2.14）d。危重症HFMD常以发热为首发症状，58.9%的患儿发热在皮疹之前。56例均出现皮疹，其中2例入院时无皮疹，入院后2～3d出现。皮疹分布部位以足手最多见，其次为臀口，膝肢体等不典型部位少见。皮疹平均持续时间（5.1±4.31）d。（2）伴随症状与体征：56例均有不同程度神经系统受累，从起病至病情突然加重的平均时间（3.1±1.38）d。最多出现的症状和体征为病初神软、呕吐、不同程度的昏迷、呼吸困难、发绀、肺部湿啰音、心率快、血压异常，其中BP＞130mmHg21例，20例入院平均＜6.7h出现顽固性低血压。合并症：肺水肿、肺出血47例、脑干脑炎36例、循环衰竭36例、并发迟缓性瘫痪16例。

1.3辅助检查 （1）外周血检查：WBC升高49例、WBC正常6例、WBC下降1例；血糖＞8.3mmol/L39例、ALT升高29例、尿素氮、肌酐升高7例、CTn-I升高42例、肌酸激酶（CK）升高21例、B型脑利钠肽（BNP）升高25例、CRP升高27例。（2）腰穿脑脊液检查：其中CSF白细胞数升高29例，以淋巴细胞升高为主。（3）X线胸片检查：两肺渗出性改变39例，右肺渗出5例、正常7例，右肺气胸1例，未发现心影增大。（4）MRI检查：其中脑干信号异常9例、脊髓信号异常5例（颈髓3例、胸髓2例）、大脑半球信号异常2例、有脑室系统扩大2例。（5）心电图检查：其中窦性心动过速9例、室上性心动过速4例、室性心动过速3例、心律不齐、室性早搏各1例。（6）病情稳定的14例患儿行脑电图检查，重度异常1例、中度异常1例、轻度异常1例，其余11例均正常。（7）病原学检测：EV71阳性41例、CA16阳性2例、不明病原13例。

1.4治疗方法 本组均按卫生部危重症HFMD诊治指南进行治疗。包括监测呼吸、心率、血压、经皮测血氧饱和度（SpO2）等。具体方法：（1）控制颅内高压、限制入量，静脉注射甘露醇及甘油果糖。（2）抗病毒治疗，利巴韦林10～15mg/（kg·d），合并细菌感染时给予抗生素治疗。（3）当明确有脑干脑炎、肺水肿时，给予大剂量甲泼尼龙10～20mg/（kg·d），静脉注射人体丙种球蛋白，总量2g/kg，分2d注射。（4）根据血压、循环变化选用血管活性药物米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。（5）存在呼吸困难、发绀、SpO2下降时行气管插管机械通气治疗。（6）对症治疗：降温、镇静、止惊、保护脑细胞，补充维生素，纠正水电解质失衡及酸碱平衡紊乱，纠正贫血，采用鼻饲及静脉营养等综合措施。

1.5统计学方法 应用SPSS l7.0软件。计量资料采用表示，计数资料进行频数描述。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

住院1h～148d，平均（17.1±25.43）d。行气管插管机械通气治疗49例，机械通气时间1h～28d，平均（5.3±7.22）d。13例患儿院内死亡，入院后平均6.7h出现顽固性低血压，不易纠正，后因循环衰竭而死亡。23例病程中出现心跳骤停复苏后或顽固性低血压不易纠正，家属放弃治疗自动出院，电话随访出院后均死亡。20例治愈出院，其中5例不能自主呼吸，行气管切开，8例遗留有不同程度的肢体瘫痪。

3　讨论

HFMD可由多种病原体感染引起，其中以EV71、CA16最常见。EV71属小RNA病毒科，其感染较为凶险，易发生脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、迟缓性瘫痪、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症［3］，病死率高。危重症HFMD与婴幼儿体内保护性抗体水平低有关［4］，也可能与患儿不完善的免疫系统有关。发热和皮疹是HFMD最常见的两大症状［5］，由于危重症患儿早期多出现中枢神经系统受累，因而首发症状为发热，持续高热不退预示病情可能加重。皮疹多出现在发热以后，且分布不典型，给早期诊断带来困难。判断危重症病例的早期临床征象，是降低HFMD病死率的关键，出现以下情况可作为HFMD危重症病例神经系统受累的早期征象［6］：（1）年龄＜3岁。（2）体温＞39℃，持续＞3d。（3）神经系统表现为嗜睡、呕吐、抽搐、肢体无力等。（4）血糖＞8.3mmol/L。（5）外周血WBC＞17.5×109/L。

危重症HFMD多由EV71感染所致，本组危重症患儿中EV71阳性41例，提示EV71是导致危重症HFMD主要病原。尸检证实脑干是EV71最常侵犯的靶器官［7］。脑干炎症导致交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放，机体处于应激状态，使外周血WBC、血糖明显升高，但脑脊液白细胞水平的高低及CRP水平与病情轻重关系不明显。脑干损伤一直被认为是发生肺水肿的主要原因，但研究发现有脑干损伤并非均发生肺水肿［8］，目前认为各种炎症因子的释放，改变了肺毛细血管膜渗透性，参与肺水肿的发生。本组有脑干脑炎而未发生肺水肿患儿6例，均在发现脑干脑炎后及时给予大量甲泼尼龙、人丙种球蛋白治疗，抑制了炎症反应从而阻止肺水肿的发生。肺水肿患儿早期给予机械通气，使直接死于肺水肿患儿减少，主要死亡原因为循环衰竭。危重症HFMD的循环衰竭不能用心源性休克或感染性休克来解释，尸检证实，HFMD患儿肺部、心脏无明显炎症及坏死［9，10］，不能用肺部或心脏的病变来解释循环衰竭。目前认为循环衰竭继发于脑干部位的损伤［11］。本组56例危重症患儿均有不同程度神经系统损害，发生循环衰竭均有脑干脑炎，与上述观点一致。

目前危重症HFMD无特效治疗方法，主要是综合对症治疗。甘露醇、人丙种球蛋白、糖皮质激素是主要的治疗措施。人丙种球蛋白被证实对体温控制、减轻神经系统症状及肺水肿、缩短病程有积极作用［12］。糖皮质激素的使用目前仍有争议，急性应激状态下内源性糖皮质激素分泌不足，需补充一定量的外源性糖皮质激素以稳定心脑等主要器官的功能及调节代谢参与免疫反应。但Lin等［13］提出激素不能降低危重症患儿的病死率，且有较大副作用，建议慎用。并发肺水肿、呼吸衰竭的患儿应早期气管插管机械通气治疗，本组49例患儿行机械通气治疗，对改善肺水肿有一定的帮助。然而部分危重症HFMD病情急剧进展，即使经上述抢救仍无法成功。

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