术中低体温对术后恢复期的影响

周 慧，齐 爽，李 亮，王秀莲，崔晓峰

（吉林大学中日联医院1.麻醉科；2.结直肠外科，吉林 长春130033）

人体的正常温度总是维持在37℃，上下波动幅度不会超过1℃，这主要是通过神经调节来实现的。体温的升高或降低，都会影响到人体内正常的生理过程，进而发生代谢紊乱［1］。患者在接受手术的过程中，往往因为麻醉药的作用而无法正常调节体温，加之大量输液，手术室温度较低，使之在术中出现低体温现象。有报道称，50%以上的患者，在术中都会出现低体温现象。低体温会造成患者苏醒时间延长、凝血功能受损、刀口发生感染等一系列不良反应［2－3］。故监控和保持患者术中体温，成为当今麻醉师的又一使命。

1 术中发生低体温的机制

导致患者术中发生低体温的机制主要有以下几点：①热量的重新分布。患者在麻醉后，尤其是全身麻醉后，在麻醉药的作用下，外周血管无法对自身的收缩和舒张进行正常的调控。而为了保证术中患者在接受外部刺激时，血压不至于过高，外周血管往往成扩张状态。这种状态会导致机体的外周体温下降过快，从而导致机体中心的热量去补充外周的热量，机体中心的体温也随之下降。有报道称，这种变化在接受麻醉后0.5h－1h最为显著，并且机体中心体温会下降1.4℃－1.7℃［4］。②中心温度线性降低。外周扩张的血管大量散热，加之手术室温度一般维持在23℃－24℃，静脉输入的液体温度较低，手术切口处体液的蒸发，这些都会使机体中心产生的热量无法满足外周散发的热量。另外，麻醉药还会抑制腺体分泌，使得患者出汗减少。儿童及成年人在手术过程中，通过汗液蒸发而带走的热量仍可以占到总热量的10%左右。这一数字，在婴儿甚至可以达到20%［5］。此外，肌松药可以抑制肌肉颤动，肌颤产热也随之降低甚至消失。③平台期。机体中心温度最终会和外周温度达到一个平衡，这被称作“中心温度平台”［6－7］。这种温度平衡，是机体通过增加代谢，或出现了温度调节性血管收缩而达到的。当患者体温调节中枢被麻醉后，其调节范围会有原来的0.2℃扩大为2℃－4℃。当体温继续下降，低于体温调节最大值上限时，机体会再次出现外周血管的收缩，以达到保持体温的目的。但是这种应急机制，也会导致术后患者出现苏醒时间延长等不良反应。

此外，导致术中低体温的原因还有：患者由于自身紧张焦虑的情绪导致散热增加而产热降低；术中机械通气的气体温度过低；消毒过程中，消毒液的大量蒸发；手术时间长，切口开放时间长等。

2 术中低体温对患者的影响

2.1 心血管系统

体温降低时，机体会反射性的降低心率和心肌收缩力，这会使心排量减低，血压下降，从而达到减少能量消耗的目的。有报道称，当体温降低至34℃以下时，心脏电活动也会开始变慢，出现房室传导时间延长。体温降低时，房颤的发生率也会升高，并且易发生心肌缺血和心律失常。这是因为体温降低会使血液的粘稠度上升，外周阻力增加，心脏为了维持外周血压，必须增加做功，从而诱发心肌缺血；而且有研究表明，体温降低和血钾含量降低成正比，当血钾降低后，患者易发生心律失常，如果体温低于28℃，则发生室颤的风险会大大提高［9］。长时间处于低体温的患者，当体温恢复时，还容易发生低血压，因为血管扩张的速度大于心排量增加的速度，严重者还会发生“复温性休克”［10］。

2.2 呼吸系统

术中低体温会增加血液在肺内的分流，使肺静脉血血氧浓度降低。还会使肺内血管对缺氧的反应性大大降低，从而使得V/Q值减小，血氧浓度进一步降低。不仅如此，在低体温状态下，血红蛋白（Hb）与氧分子结合力增加。有研究显示：体温没降低1℃，Hb与O2的结合力特高5.7%，这不利于组织从血液中摄取氧，从而造成组织缺氧。

2.3 凝血系统

低体温状态下，机体凝血系统变化显著。主要体现在血小板凝集功能减弱，凝血功能变差。这会使得术中以及术后出血的几率大大增加。因为体温降低，凝血级联反应各处的酶活性受到抑制，故凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。不仅如此，低体温还会使纤溶系统活性增强，更增加了术中及术后出血的几率。

2.3 免疫系统

国外有文献报道，体温越低，体内的白细胞介素生成量越少，环氧活酶表达延迟［11］。当体温降低至34℃以下时，中性粒细胞的吞噬作用开始迅速下降，血浆中皮质醇含量逐渐升高。这些都会使体内促炎作用大于抗炎作用，进而增加患者术后发生感染的概率，同时也延长了患者的住院时间，降低了生活质量。有研究显示，术中发生低体温的患者在术后发生伤口感染的几率是术中体温正常的患者的3－5倍。

2.4 对药物代谢的影响

生物体内的酶对温度极其敏感。温度的轻微改变都会使酶的活性发生变化，进而影响体内的代谢速度。术中处于低体温状态的患者，单位时间内流经肝脏和肾脏内的血流量减少，并且因为酶活性的降低，药物在肝、肾内的代谢速率也会减慢。麻醉药物代谢时间延长，患者术后苏醒时间就会延长。有研究表明，在体温低于35℃的情况下，患者体内的异丙酚的代谢速率只能达到体温正常的患者的60%，而肌松药顺式阿曲库铵的代谢速度只能达到体温正常的患者的47%［12－13］。而对于七氟烷这类的吸入性麻醉药，低体温会增加其在组织内的溶解度，这会使肺泡内药物浓度达到饱和的时间延长，这样，进入体内的麻醉药就会增多，也会使得患者在术后苏醒时间延长。

3 对术中低体温的处理与防治

如何应对术中出现的低体温情况，是每个麻醉师应该掌握的基本技能。对于体温降低，目前仍应用以加温为主，保温为辅的处理方式。

3.1 加温处理

因为患者在麻醉状态中，体内产热较正常情况减少，故目前国际上提倡以围术期加温为主［14］。

3.1.1 体外加温 体外加温的方法主要有三种：辐射加温、传到加温和充气加温系统。①辐射加温。目前在儿科手术中，辐射保暖台经常被用来保持婴儿体温。这是一种通过红外辐射来是患儿周围温度升高的装置。除此之外，在婴幼儿的手术中，对进入呼吸道的气体加温也是一种很好的方法，但这种方法并不适合成年人，因为成年人由呼吸道丢失的热量只占很小一部分。②传导加温。目前传导加温的装置主要有：循环水加温垫和电热毯。这些装置不同于辐射加热装置之处在于其以直接接触患者身体而达到加温的目的。有报道称电热毯或循环水加温垫同保温措施联合使用效果显著［15］。但是传导加温的弊端在于患者长时间不改变体位，不仅毛细血管会受压影响导热，还会出现热损伤。③充气加温系统。这种系统主要是利用温毯将患者周围的温度升高，不但起到减少患者本身热量散失的功能，还可以对患者进行加温，消除了中心温度向外周扩散的热量重新分布期。而且，这种系统在停止加热后相当长一段时间内，还可以保持周围温度。不足之处在于该类商品为一次性产品，且价格偏高，故在国内还未普及。

3.1.2 体内加温 体内加温主要是通过对静脉输入的液体、冲洗液以及进入起到的气体进行加温。在手术室的温度（23℃－24℃）环境下，每输入1，000 ml液体，会降低患者0.25℃的中心温度。输入1单位冷藏血也会起到同样的效果。在大手术中，快速（＜10min）输入2单位库存血，可以降低1℃的中心温度。有研究表明，如果将静脉输入的液体、冲洗液以及进入起到的气体进行加温至37℃，对预防术中低体温有显著效果［16，17］。

3.2 保温处理

在以往的手术中，对患者的体温主要做保温处理，包括盖棉毯，铺隔热垫等，试图将患者与周围环境隔绝来达到维持体温的目的。但是有研究显示，这些保温处理效果并不能长时间保持患者体温，尤其是在患者麻醉后，体温降低的速度与无保温处理组无显著差异［18］。体温降低的三个过程也没有得到很好的控制。而且，单纯的保温处理，因为患者自身产热能力差，所以对于已经发生低体温的患者效果并不理想。故目前保温处理只作为加温处理的辅助方法。

4 总结

在围术期，有多种原因均会导致患者出现体温下降。低体温状态会给患者带来诸多并发症，延长患者苏醒时间以及住院时间，降低患者生活质量，影响患者及其家属的情绪。故在临床工作中，务必要重视患者围术期体温的变化，熟悉并掌握预防和纠正患者发生低体温的方法，是每个医务人员的责任。这不仅可以提高麻醉质量，降低手术风险，还会提高工作效率、病房周转率以及患者的满意程度。

［1］黄重峰，焦丰.围术期低体温对患者机体影响的研究进展［J］.实用临床医学，2014，01（3）：133.

［2］何丽君.腹部手术患者麻醉手术期间低体温原因的分析及护理［J］.当代护士（学术版），2004，07（5）：17.

［3］Anup Pamnani，Susan L.et al.Uvular injury during the perioperative period in patients undergoing general anesthesia［J］.The Laryngoscope，2014，12（41）：56.

［4］魏凯静，于恩杰.降低手术患者麻醉诱导期低体温发生率［J］.中国卫生质量管理，2012，06（6）：12.

［5］崔小敏，余 建，吴 建.术中低体温对患者麻醉恢复期的影响［J］.中国卫生产业，2014，15（9）：165.

［6］Ding Yi－Hong，Gu Chen－Yi.Effect of acupuncture－－general anesthesia on hemodynamics in perioperative period of patients undergoing cholecystectomy［J］.Zhongguo Zhong－Xiyi Jiehe Zazhi，2008，28（3）：79.

［7］袁妍妩.上腹部手术麻醉期间低体温的干预［J］.现代实用医学，2008，04（6）：323.

［8］庞德春，蒋宗滨.围术期低体温的研究进展［J］.医学综述，2011，24（8）：3793.

［9］Tamura Yuichiroh，Nagata Hirofumi，et al.A case of tension pneumothorax after general anesthesia［J］.Masui，2011，60（3）：403.

［10］赵建立，黄琼可，黄泽汉，等.围术期低体温的麻醉管理［J］.右江民族医学院学报，2011，04（7）：529.

［11］JoséPomares，Gustavo Mora－García，Roberto Palomino，et al.Metabolic Syndrome and Perioperative Complications during Scheduled Surgeries with Spinal Anesthesia［J］.Open Journal of Anesthesiology，2014，04（7）：223.

［12］Sukhanov S G，Votiakov A L.High thoracic epidural anesthesia as a component of optimization in the perioperative period in elderly and senile cardiosurgical patients［J］.Anesteziologiya i Reanimatologiya，2011，16（5）：78.

［13］Beilin B，Shavit Y，Hart J，et al.Effects of anesthesia based on large versus small doses of fentanyl on natural killer cell cytotoxicity in the perioperative period［J］.Anesthesia and analgesia，1996，22（6）：56.

［14］王 勤，张学锋，王 炫，栗 玲，等.全身麻醉术后患儿发生低体温的现况分析［J］.中华护理杂志，2010，08（2）：714.

［15］Pamnani Anup，Faggiani Susan et al.Uvular injury during the perioperative period in patients undergoing general anesthesia［J］.The Laryngoscope，2013，03（12）：116.

［16］张淑月，朱君宇，彭延增，等.术中低体温对患者麻醉恢复期的影响及护理干预［J］.中华护理杂志，2003，03（7）：16.

［17］Bulych P V，Kosiakov A N，TernovoǐN K.Impact of anesthesia methods on the course of perioperative period in endoprosthesis of the hip joint［J］.Klinichna Khirurhiya，2004，12（2）：132.

［18］Tobias J D.Indications and application of epidural anesthesia in apediatric population outside the perioperative period［J］.Clinical pediatrics，1993，9（7）：322.