脑室－腹腔分流术中分流管腹腔端处理方式临床分析

王松周 郑华锋

河南禹州市中心医院 禹州 461670

脑积水是神经外科常见疾病，脑室－腹腔分流术由于术式不复杂，基层医院开展较多，但术后并发症较多。其中，分流管腹腔端处置方法是引起并发症和影响手术效果的主要原因。我院于2008－05—2014－09在脑室－腹腔分流术中分流管腹腔端采取不固定的方法，运用腹部平片定期观察腹腔端分流管末端的位置，术后随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者33例，男21例，女12例；年龄19～82岁，平均51.6岁。病因：外伤性脑积水12例，颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后脑积水8 例，自发性脑内出血6例，脑肿瘤术后脑积水5例，特发性脑积水2例；病程15d～3a，平均97.3d。

1.2 症状与体征 头痛27例，恶心呕吐13例；12例外伤性脑积水行大骨瓣减压术，术后随访发现脑室系统扩大，且伴减压窗向外膨出；8例动脉瘤出血患者，术后出现反射迟钝、意识障碍逐渐加重，发现减压窗外突；6例脑内出血和5例脑肿瘤术后，逐渐出现减压窗向外膨出明显；2 例特发性脑积水，出现认知障碍、步态不稳和尿失禁。GCS评分：术前≤8分4例，9～12分15例，13～15分14例，平均11.3分。

1.3 术前影像学 本组33例患者术前均行头颅CT 检查，显示脑室均扩大，并伴有脑室周围低密度渗出。其中动脉瘤手术后脑积水的8例患者分流术前又行脑DSA 检查，结果显示动脉瘤完全夹闭。2例特发性脑积水患者术前加作头颅MRI，提示T2加权像脑室周围高信号影，且有脑室扩大。

1.4 处理方式 根据术前腰穿脑压的测定，选择准备好适当的分流管。手术采用在全身麻醉下头部和腹部2组同时进行，头部取发际内中线旁开2cm 长约3.5cm 的直切口，以侧脑室额角为穿刺部位，腹部取剑突下3.5cm 正中切口。头部钻孔穿刺侧脑室前角成功，置脑室端管深度为5.0～5.5 cm，经皮下隧道引入分流管腹腔端，连接固定分流泵，封闭颅骨钻孔缝合头皮。同时进行的腹部切口，首先暴露切口内前鞘，正中切开腹白线打开腹膜，擦拭干净分流管腹腔端，观察有脑脊液自动流出，然后将其置入腹腔内，逐层缝合腹膜、腹白线至皮肤，手术结束。

1.5 术后处理 术后停用脱水剂，给予止血药物、抗生素药物预防以及常规对症综合治疗。

1.6 术后影像学 本组病例术后均常规行头颅CT 检查，发现1例穿刺道少量出血，经应用止血等药物逐渐减少吸收。腹部平片术后第1天显示分流管腹腔端降至盆腔的24例，4例位于上腹腔，5例位于下腹腔。术后第3天对未降至盆腔的9例行腹部平片，显示4例降入盆腔，另5例仍在下腹腔。术后第7 天对余5 例行腹部平片，显示3 例降入盆腔，另2例仍在下腹腔。

2 结果

本组33例脑积水患者术后症状与体征均逐渐好转，头痛、恶心和呕吐以及外膨的骨窗在术后1～3d缓解，意识障碍的患者也随之逐步改善。本组1例患者在术后第10天突发急性心肌梗死，经抢救无效死亡。其他患者平均术后12.7 d痊愈出院。随访1个月～1a，其中2例分别在7个月和9个月后出现头痛、恶心且伴间歇性高热，再次住院检查脑脊液发现白细胞明显升高，二次手术去掉分流管，术中均发现分流管腹腔端感染阻塞，控制感染后行脑室－心房（V－A）分流术后痊愈。本组33例病例除1例突发急性心梗意外死亡和2例感染外，其余患者随访未发现相关分流术的并发症。

3 讨论

Kausch于1905年首次开展V－P手术，50年代开始广泛应用［1］。此方法操作简捷、手术创伤小，适应证较广泛，且疗效确定。然而，近年来关于术后出现的相应并发症文献报道也较多，分流管腹腔端处理方式的不同与其相应并发症关系密切。有学者采用右上腹、右下腹、脐旁等切口，将分流管腹腔端固定于肝脏隔面下、小网膜囊内等，也获得不相同疗效［2－4］。

本组采取腹部剑突下正中小切口，将足够长、远端能达到盆腔的腹腔端分流管置入腹腔，手术清醒后尽可能取半卧位，并尽早下床。且运用腹部平片定时观察分流管的位置变化，结果术后1d分流管达到盆腔24 例（72.7%），术后3d 28例（84.8%），术后7d31例（93.9%）。余2例出院当日拍片显示分流管均在盆腔内。结果1例突发急性心梗死亡，2例出现腹腔感染二次手术后痊愈。

术后出现腹腔端感染、梗阻是影响疗效的常见原因。分流管腹腔端阻塞大多为腹腔端被大网膜包裹进而形成包裹性积液所导致，研究发现，形成腹腔大网膜包裹与对周围组织的长期慢性刺激致使腹腔组织的炎性反应有关［5］。腹腔端感染大多是因为腹部切口的感染和分流管腹腔端穿透肠腔引起腹腔感染所致。因此，术前应严格把握手术适应证，术前应检查脑脊液内蛋白含量，确定脑室内无出血和颅内无感染等。同时，术前消毒要严格，术中各个步骤严格无菌操作，术中对分流器材要格外加以保护，尽量减少不必要的接触。再者，行腹部切口时，应严密止血，避免渗血血块阻塞分流管腹腔端或者渗血引起腹腔组织炎性反应形成大网膜包裹腹腔端导致不畅。置管前应选择腹腔端分流管的长度，一般以脑室穿刺点至髂前上嵴连线下5CM 为宜。置管中确认腹腔内壁腹膜光滑，擦试干净分流管腹腔端的血迹，无阻力向腹腔下方顺畅置入分流管即可。本组病例脑室－腹腔分流术术中腹腔端均采用简捷的处理方法，未特殊固定，术后运用普遍、简单、易行的定时腹部平片观测分流管的位置，初步结果和短期随访疗效满意。

［1］ 王承远，刘玉光，等.临床神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：738.

［2］ 刘玉光，朱树干.脑室腹腔分流术后并发症及其防治［J］.中华神经外科杂志，1995，32（7）：438－441.

［3］ 张玉琪.脑室－腹腔分流术的技术要点［J］.中华神经外科杂志，2008，24（4）：306－309.

［4］ 王启弘，刘恩重，韩占强，等.脑室－腹腔分流术治疗脑积水［J］.中华神经外科杂志，2001，17（5）：304－305.

［5］ 罗庆勇，邹国荣.脑室－腹腔分流术后常见并发症及其原因分析［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（1）：45－48.