子宫内膜异位症的临床表现与治疗探讨

聂寿筠 刘安凤 刘波 秦敏

子宫内膜异位症的临床表现与治疗探讨

聂寿筠 刘安凤 刘波 秦敏

作者通过对子宫内膜异位症(EMS)的发病机理、临床表现、诊断或临床分级、治疗方法,包括药物治疗、手术治疗等的总结整理, 以期对本病的发病规律、治疗方法等做归纳, 为临床治疗提供依据。

子宫内膜异位症；临床表现；治疗

EMS是指具有不同程度功能的子宫内膜出现于子宫腔以外的部位。作为疾病的内异症, 指病灶中有细胞活动证据以及形成诸如粘连性损害或影响正常生理过程的异位子宫内膜。EMS发病率国内报道为0.7%～31%, 估计为10%。由于许多无症状者未统计上, 因此这个数字并不确切。

1 发病机理

目前病因不清, 有以下不同的学说。

1.1 体腔上皮化生学说 此学说认为卵巢生发上皮, 盆腔腹膜, 直肠阴道隔是具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来,在其他因素的作用下这些组织被激活而转化为子宫内膜。此学说的缺陷为：①若腹膜易分化, 男性也应见到EMS。事实上EMS只见于接受大剂量雌激素治疗的前列腺癌患者。②腹、胸膜都有体腔上皮覆盖, 而EMS主要见于盆腔。③化生过程随年龄而增加。但EMS只见于生育年龄。

1.2 移植学说 子宫内膜碎屑随经血逆流, 经输卵管进入腹腔, 种植于卵巢表面或盆腔其他部位, 剖宫产时腹壁瘢痕有EMS证明了这一点, 但缺乏证据说明EMS来源于子宫内膜细胞的种植[1]。

1.3 诱导学说 脱落的子宫内膜释放未知物质, 这些未知物质诱导分化的间质而形成EMS。

另外还有淋巴、静脉播散学说、Koninkx学说等[2]。

2 临床表现

其症状多异也可无症状, 多见症状为：下腹疼痛、不育、继发性痛经、原发性痛经逐年加重、性交痛、非周期性下腹痛、腰痛。不典型病灶有不同症状, 如胸痛、胸腔积液、气胸、周期性咯血、头痛等。

2.1 痛经 痛经的症状呈双进行性, 经前、经期、经后均会疼痛, 且会日益加重。前列腺素的异常产生与痛经有关。子宫内膜异位患者月经期除正常位置的子宫内膜产生前列腺素F2α(PGF2α)与前列腺素E2(PGE2)外, 子宫肌及异位的子宫内膜病灶中也能产生。疼痛除内异症病灶出血引起的刺激外, 子宫受前列腺素的激惹, 过度收缩, 子宫血流量减少, 局部缺血, 遂致疼痛, 并引起相关的现象, 如恶心、呕吐、腹泻等。

2.2 不育 ①粘连障碍：卵巢、输卵管周围粘连, 造成拾卵,精子输送障碍。另外, 输卵管内异位病灶造成器质性梗阻。②腹水异常：腹水中含异常物质, 实验检查证明EMS患者腹水中巨噬细胞数目多, 活力强, 体积增大, 对外来刺激反应力增强, 多种酶释放多, 吞噬精子能力增强, 另外巨噬细胞还释放一系列细胞因子, 即热稳定物质, 反应氧化物, 白细胞介素1, 肿瘤坏死因子等。这些因子对受精卵细胞分裂具有阻碍作用。③卵巢功能障碍：促黄体素峰值异常, 导致无排卵, 卵泡发育异常, 高泌乳素血症, 黄体功能不全等。④免疫功能障碍：内异症患者对子宫内膜存在自身抗体, 子宫内膜存在IgG、IgA抗体及补体的沉着, 该局部反应能够激活巨噬细胞, 产生细胞因子。⑤着床障碍与流产：动物实验表明,移植子宫内膜的兔子, 其排卵数减少。

2.3 腹水 EMS患者如正常妇女, 其腹水随月经周期有量的变动, 一般随卵泡成熟而增加, 至黄体期最大量, 其后减少。EMS患者腹水量较正常妇女为多, 腹水中雌二醇、孕酮含量也随卵泡期、黄体期而有变化。由于盆腔器官往往暴露于含高浓度甾体激素的腹水中, 故成为EMS的好发部位, 腹水开始出现在左上腹, 然后出现在左下腹部, 右下腹,右上腹, 顺时针方向循环, 故横膈与胸部的内异症多发生于右侧。

3 诊断及临床分级

凡育龄妇女有继发性、进行性痛经和不孕史以及检查时发现子宫被粘连, 后倾固定, 子宫一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的不活动囊肿有轻压痛, 子宫直肠窝、子宫骶韧带触痛, 可触及结节状增厚或穹窿扪及甚至看到紫蓝色结节时应考虑为EMS。另外还可通过腹腔镜、盆腔超声以及核磁共振成像协助诊断。

近年实验研究表明, EMS患者血清中的CA125较正常人明显升高。子宫内膜抗体为阳性, 并且腹水中CA125值还要高。因此, 如通过后穹窿穿刺抽取腹腔液来检查CA125值, 这将对EMS的诊断有较大的帮助。

根据1985年美国生育协会修订的EMS评分标准, 依据病灶出现的部位及大小, 脏器粘连的程度, 将EMS临床分为Ⅳ级。1～5分为Ⅰ级,6～15分为Ⅱ级(轻度),16～40分为Ⅲ级(中度), >40分为Ⅳ级(重度)。

4 治疗

4.1 观察 仅适用于盆腔病变不严重, 无症状或症状轻微者, 一般每6个月随访并作盆腔检查1次, 经期出现轻微疼痛时可口服阿司匹林、消炎痛治疗。随访期间如发现症状、体征加剧, 改用其他治疗方法。

4.2 药物治疗 性激素治疗适用于痛经明显, 病变轻微, 无生育要求者或未婚妇女, 如盆腔有较大包块而诊断未十分确定或肝功能异常者忌用此方法治疗。此方法治疗中有假孕疗法、假绝经疗法和抑制卵法, 目前多用假绝经疗法。近年来临床采用“内美通(三烯高诺酮)”治疗EMS取得较好的疗效, 其作用机理为双重机制, ①减少下脑垂体轴的促性腺激素(LH与FSH)分泌, 抑制排卵, 使雌激素水平降低, 抑制子宫内膜及异位病灶生长；②使体内游离的雄激素水平上升,直接抑制异位子宫内膜导致异位病灶萎缩甚至吸收。治疗方法为1粒/次(2.5 mg),2次/周, 治疗期为6个月[3]。此治疗方法的优点为抑制症状有效率100%, 促进<5 cm的异位病灶吸收, 使小病灶萎缩消失。其副作用轻, 部分患者体重有增加,有轻症痤疮, 个别有肝功受损。另外使用黄体激素类似物治疗EMS, 临床疗效也较好, 适用于Ⅰ～Ⅱ级, 对其他药物疗效不佳的患者, 其作用机理为持续大量使用黄体生成激素释放激素A(LHRH-A), 占据了垂体的LHRH受体, 使FSH和LH先有升高, 之后垂体对LHRH-A无反应, 体内正常FSH和LH周期性变化已不复存在, 从而影响卵巢功能。同时FSH和LH受抑制直接影响卵泡的颗粒细胞及卵泡细胞的FSH和LH受体, 从而影响甾体激素的生物合成卵泡发育及排卵[4]。治疗方法为于卵泡早期使用,400 mg/ d, 分2次皮下注射, 每12小时1次, 共6～10个月, 其使用后症状迅速消失或缓解,副作用有潮热、性欲减低、情绪波动、胃肠道症状、乳房胀痛、嗜睡、乏力等。

4.3 手术治疗 适用于中、重度病例。对生育期妇女为保护卵巢内分泌功能而采用保守性手术治疗, 尽量清除全部病灶以免复发。最近临床上采用腹腔镜下激光与微波手术治疗,根据病变不同采取囊肿剥除、切除术、部分剥除、囊肿壁开窗、穿刺术、异位灶烧灼术等。此方法采用局部麻醉, 有手术切口小、组织损伤少、术中出血少、术后感染及粘连机会少等优点, 值得推广[5]。对于EMS并不孕患者, 不论病变级别轻重及囊肿大小, 均有腹腔镜下手术治疗的指征。对于年龄>40岁, 病变在中度以上无生育要求者宜行半根治术；对年龄在45岁上的患者, 如病变广泛, 粘连严重以根治术为好。术后继续服用药物, 以控制绝经期综合征。

[1]侯瑞.卵巢型子宫内膜异位症临床几个问题的研究.北京中医药大学,2008.

[2]郑秋平, 李志忠, 吴淑玲.子宫内膜异位症的CT诊断(附25例分析).中国民康医学,2006,18(14):564-565.

[3]金志魁, 全松, 刘国炳, 等.内美通治疗子宫内膜异位症39例分析.中国实用妇科与产科杂志,1993(5):114.

[4]耿力, 顾方颖, 张丽珠.促黄体激素释放激素类似物治疗子宫内膜异位症的研究.中华妇产科杂志,1994(10):221.

[5]孙爱达, 李彩娟, 王勉镜, 等.腹腔镜下应用激光与微波手术治疗子宫内膜异位症.中华妇产科杂志,1995(3):138-141.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.199

2015-01-19]

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