春季卡他性结膜炎的治疗进展

【摘要】春季卡他性结膜炎是以反复发作、眼内奇痒为特点的免疫性结膜炎，严重降低患者的生活质量，近年来中西医在治疗春季卡他性结膜炎上均取得新的研究进展，本文就此进行简要综述。

文献标识码：A

文章编号：1002-4379（2015）01-0068-04

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.021

作者单位：成都中医药大学，成都610000

通讯作者：周华祥，

E-mail：zhouhx004@126.com

Progress in treatment of vernal keratoconjunctivitis

LIU Ling, ZHOU Huaxiang, WANG Xiangrui. Chengdu University of Tradi-

tional Chinese Medicine, Chengdu 610000,China

【Abstract】Vernal keratoconjunctivitis is an immunity conjunctivitis charactered by recurrent, ocular itching , seriously declining the quality of life. In recent years, traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of vernal keratoconjunctivitis has made new research developments, and this paper gives a brief review of it.

【key words】vernal keratoconjunctivitis（VKC）; itchy eyes; integrative treatment of TCM and western medicine

春季卡他性结膜炎（Vernal keratoconjunctivitis，VKC）又名春季角结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应，严重时累及角膜，诱发角膜溃疡、角膜血管翳甚至圆锥角膜 〔1〕，影响视力，给患者带来极大的痛苦。中医病名首见于《眼科菁华录·时复之病》，《秘传眼科龙木论》称之为“痒极难忍外障”，《银海精微》记载“痒极难忍”、“眼内风痒”，《审视瑶函》载为“目痒”、时复症”，均形象地概括了其周期性发作，目痒难忍，白睛红赤，至期而发，过期乃愈的特性，中西医长期探索春季卡他性结膜炎的治疗方法，近年来取得新的研究进展，简要论述如下。

1　西医治疗

1.1　一般治疗

避免接触过敏原，如花粉、尘螨，切勿揉眼，行冷敷等物理治疗，黎卾兰等 〔2〕通过指导药物的使用、切断过敏源、眼睛日常护理、饮食护理、心理护理、健康教育等方面辨证施护，从而达到了扶正祛邪、增强机体免疫力、减少复发的作用。

1.2　常规药物治疗

（1）肥大细胞稳定剂：常用4%色甘酸钠、0.1%的洛度沙胺和0.1%吡嘧司特钾等。抗变态反应药曲尼司特（tranilast），由于溶解度问题仅有口服制剂的生产与销售，直至2010年国内才开始其滴眼液的研究评价，其作用机制为稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞，通过抑制抗原诱发的肥大细胞及各种炎症细胞释放化学介质，从而抑制过敏性结膜炎的发生 〔3〕。（2）非甾体抗炎药：代表药物为普拉洛芬、双氯芬酸钠、酮咯酸和氟比洛芬等，临床应用广泛，但存在滴眼后烧灼感、刺痛、结膜充血、角膜知觉减退、持续角膜上皮损伤、角膜上皮下浸润等副作用。（3）抗组胺药：代表药物为埃美丁、氮卓斯汀等。H1受体拮抗剂阿卡他定 〔4〕抑制组胺释放，降低趋药性，在美国已获准用于2岁以上儿童及成人。（4）局部使用糖皮质激素：地塞米松磷酸钠滴眼液局部点眼有一定作用，但易引起激素性青光眼；吴楠等 〔5〕采用曲安奈德上穹窿结膜下注射治疗重症VKC14例，取得了较好的疗效，全部患者在注射2周后眼痒症状消失，结膜轻度充血,乳头明显减少、消失，随访1年，仅1例复发。（5）血管收缩药：以肾上腺素、奈甲唑啉、氧甲唑啉和四氢唑啉等为代表，作用是收缩血管，消除水肿，缓解眼部充血症状迅速，但无治本之效。（6）复合制剂：主要有两种，盐酸奥洛他定为选择性H1受体拮抗剂和肥大细胞稳定剂双重作用，那素达为抗组胺药复合血管收缩剂。临床应用能明显地缓解眼红及眼痒症状。（7）其他药物，主要有合成的肽类药物，脂氧化酶抑制剂等药物，目前临床并未常规使用，日本报道新型抗氧化剂瑞巴派特滴眼液（Rebamipide Eyedrops） 〔6〕对结膜乳头的减少、治疗VKC有一定的贡献。

1.3　免疫治疗

（1）免疫抑制剂：2%环孢素与0.1%他克莫司在治疗VKC中均有疗效 〔7〕，类固醇治疗效果不佳的难治性VKC使用0.03%他克莫司眼膏 〔8〕，结膜及角膜炎症可得到良好控制。（2）特异性免疫治疗药物：包秀丽等 〔9〕证明眼局部滴用CpG DNA能够明显改善过敏性结膜炎的各项临床指标，可阻断过敏晚期反应中结膜组织嗜酸性粒细胞的聚集，在致敏初始阶段给药能够明显抑制小鼠过敏性结膜炎的过敏反应和晚期炎症反应。孙昊 〔10〕探讨研究卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）具有双相免疫调节作用，有效地协调CD4 +、CD8 +T淋巴细胞的动态平衡，提高机体的抵抗力、改善免疫状况。（3）特异性免疫治疗：又称脱敏治疗，可以从根本上临床治愈VKC的疗法。采用皮肤点刺试验、MORA-super生物共振诊断治疗仪检测过敏原后免疫对因治疗。现有在舌下含服脱敏治疗、皮下脱敏治疗、结膜下注射脱敏治疗等方法。朱月莹等 〔11〕给予治疗组40例舌下含服粉尘螨滴剂，对照组40例舌下含服安慰剂，疗程2年，量化评分；治疗组自我疗效评价得分与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），且过程中未发生严重不良事件。郭光辉 〔12〕选择皮肤试验反应中呈强阳性反应的变应原一种或数种进行不同剂量滴度的快速免疫治疗，32例中显效20例,有效9例,无效3例，治疗前后变应原皮试反应强度比较差异有统计学意义（t=11.20，P＜0.01）。唐秀武 〔13〕利用血清自身含有的抗原、抗体短时间内连续多次注射，不仅使机体处于脱敏状态，还能阻止变应原再次侵入，消除结膜症状，改善机体免疫功能。

1.4　手术治疗

（1）结膜冷冻术：贺光玉 〔14〕将80例160眼长期用药效果不佳的顽固性VKC患者，随机分为两组，A组使用二氧化碳在-60°温度下行球结膜、睑结膜病变组织联合冷冻术，结合妥布霉素地塞米松眼液滴眼，B组仅用妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，术后随访两年，A组总有效率95%明显高于B组的52.5%，且复发率低，差异有统计学意义。（2）羊膜移植手术：郭萍 〔15〕收集9例12眼VKC合并睑结膜巨乳头和角膜溃疡的患者，进行羊膜移植术后未见明显乳头增生、角膜薄翳，随访10~12个月未见复发。

1.5　联合治疗

联合治疗可以减少药物使用量，降低副作用，如盐酸奥洛他定联合地塞米松滴眼液，前者有选择性H1受体拮抗剂和肥大细胞稳定剂双重作用，加之激素阻断炎症细胞的趋化，可以促进疗效的改善 〔16〕；林可霉素滴眼液加地塞米松注射液配合冷敷治疗过敏性结膜炎242例，可明显缓解眼部症状体征，其中舒适度的满意度为90%以上，缓解眼痒与充血的满意度90%以上，总体满意度95%左右 〔17〕。

2　中医治疗

中医治疗分为内治法和外治法，内治法通过辨证施治处方用药，外治法有点、敷、洗、吹、针灸、器械。

2.1辨证论治，中药内服

中医治疗VKC源流已久，《银海精微》：“痒极难忍者，肝经受热，胆因虚热，风邪攻充，……诸痒属虚，虚则痒。”《审视瑶函》认为“痒有因风、因火、因血虚而痒者……有为血行而痒，目将复明，火散发痒”。后来医家在此基础上认为目痒之为病，多为风、湿、热（火）、虚。曾庆华 〔18〕将其分为外感风热证、湿热夹风证及血虚生风证，分别用消风散、除湿汤、四物汤治疗。徐莉 〔19〕将过敏性结膜炎患者124例随机分组，对照组59例给予依美斯汀滴眼液、栀黄滴眼液点眼，治疗组65例在此基础上辨证分型（外感风热型、湿热夹风型、血虚风燥型、正虚邪恋型）加服中药汤剂，依据眼部症状及体征进行量化评分分析疗效,治疗组总有效率98.5%，显效率64.6%，明显优于对照组的76.3%和45.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）。陈建军 〔20〕观察了84例VKC患者，治疗组45例采用小青龙汤加减，对照组色甘酸钠滴眼液、埃美丁滴眼液局部点眼，统计分析两组的5项症状、6项体征的变化评分，总有效率治疗组86.67%，对照组69.23%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。于玲玲等 〔21〕将观察组30例采用麻黄附子细辛汤加味方，对照组30例采用盐酸奥洛他定滴眼液，疗程5天，观察组总有效率高（100.0% vs 90.0%；μ=-0.001，P＜0.01）；症状缓解时间短（P＜0.05）、症状积分优（P＜0.05），治疗后及半年后无不良事件发生，半年后复查，治疗组复发率26. 67% ;对照组复发率73. 33%，远期疗效较好。罗平晖 〔22〕自拟祛风脱敏方（人参20 g，黄芪9 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕15 g，生地15 g，川芎10 g，赤芍10 g，白僵蚕10 g，甘草9 g，随症加减）补脾益肺、祛风脱敏治疗VKC62例，对照组局部点用2%色甘酸钠滴眼液，病情严重时加用0.1%地塞米松滴眼液，治疗组在此基础上加服祛风脱敏方加减，治疗组总有效率为80.60%，明显高于对照组的61.3%（P＜0.05）。

2.2　外治法

局部点眼：熊胆滴眼液消炎止痛止痒效果佳 〔23〕，鱼腥草滴眼液 〔24〕清热祛风止痒，栀黄滴眼液以清热泻火，解毒明目 〔19〕。

中药熏洗：熏洗法由来已久，《银海精微》记载“洗用去风药……遇风痒极者……宜劆洗，服藁本乌蛇汤、补胆汤”。《审视瑶函》 〔25〕中的驱风一字散，《原机启微》 〔26〕的万应蝉花散，古方运用，内外合治。党运明 〔27〕自拟时复止痒汤（薄荷12 g、生地15 g、川芎12 g、牛蒡子12 g、荆芥15 g、防风12 g、当归15 g、赤芍12 g、细辛6 g、蝉蜕12 g、麻黄9 g、苦参9 g、地肤子15 g、甘草6 g）治疗VKC 46例，早晚温服，煎药蒸汽熏眼，2 次/d，水煎第3次时滤渣洗患眼，治疗4~5个疗程，总有效率达100%；刘婷等 〔28〕将90例(180眼)患者随机分为2组，每组各45例，对照组采用埃美丁滴眼液局部点眼,治疗组加用自制洗眼药，治疗两周后行疗效量化评价，总有效率治疗组为93.3%，对照组77.8%，且治疗组主要症状体征缓解时间短于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。李蓉等 〔29〕采用明目熏洗剂治疗VKC40例，而对照组的40例采用色甘酸钠治疗，两组在缓解眼痒、充血等方面总有效率差异无统计学意义，其在治疗过程中无角结膜刺激，且无副反应。

中药超声雾化：中药超声雾化是中医辨证论治选方，经蒸馏、提取、浓缩、灭菌制成无颗粒的药液，或直接将成品中药注射液作为药液使用，通过超声波使药液形成雾状分子，直接与结膜、角膜接触，作用柔和、稳定、持久，无刺激性。赵建浩等 〔30〕对照组采用中药常温超声雾化法治疗32例（64只眼），治疗组在此基础上增加物理降温措施采用中药低温凉雾（8~17℃）治疗春季结膜炎31例（62只眼），2组治疗均全部有效，低温凉雾治愈率83.9%，常温雾化的治愈率56.2%，差异有统计学意义（P＜0.005）。王忻 〔31〕运用中药内服配合超声雾化治疗春季结膜炎46例，总有效率89.1%，且无并发症,每年春季发病之前应用，有“未病先防，已病防变”的临床意义。

中医特色疗法：中医特色疗法有针刺，灸法、穴位贴敷、放血疗法等，姚康群 〔32〕针刺联合穴位敷贴治疗过敏性结膜炎30例，临床痊愈24例，显效4例，好转1例，仅1例无效；张红梅 〔33〕运用耳尖刺血以泻脏腑经络实热治疗春季卡他性结膜炎26例，全部治愈。VKC可有家族过敏史及免疫病史 〔34〕，因此其他部位过敏性疾病的治疗方法对本病也有一定的借鉴意义，如雷火灸治疗过敏性鼻炎42例，治疗组21例采用雷火灸配合“引气归元”治疗，对照组21例单纯雷火灸治疗，总有效率治疗组100.00%，对照组78.90%，差异有统计学意义（P＜0.01） 〔35〕；三伏天行捏脊疗法防治过敏性哮喘49例，对咳喘等过敏症状治疗总有效率91.84% 〔36〕，均引发我们对治疗VKC的思考和探索。

3　中西医结合治疗

不仅中医、西医各疗法间联合使用效果明显，中西医结合治疗也日臻完善，那素达联合玉屏风颗粒 〔37〕，复发率低，避免口服抗组胺、激素类药物引起的副作用；川椒方和奥洛他定滴眼液 〔38〕，奥洛他定在治疗初期疗效明显，川椒方远期疗效更优，联合用药，效果显著；鱼腥草滴眼液联合吡嘧司特钾滴眼液 〔39〕缓解症状更迅速,不适感明显减轻；中药联合色甘酸钠滴眼液治疗肺经风热型患者35例,治疗周期最长者21天,最短者15天，随访观察,总有效率91.4%,复发率8.6%，疗效显著 〔40〕；李晓华 〔41〕将85例VKC患者随机分组，治疗组43例采用复方硫酸新霉素滴眼液结合中医辨证施治，治愈率81.4%，明显优于仅用复方硫酸新霉素眼液治疗的对照组的64.3%，2组治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见中西医结合治疗在眼科治疗上扮演越来越重要的角色。

4　结语

春季卡他性结膜炎反复发作、缠绵难愈，现代医学一方面研发对症治疗的新药，使其在治疗过程中毒副作用小、不良反应少、起效快且复发率低；另一方面行免疫对因治疗，期望从根本上解决问题。但因过敏原繁多，免疫序列复杂，其治疗从个体化到系统化的推广需要大量的动物实验及临床观察，很难得到广泛地采用。中医治疗除点、敷、洗、吹、针灸等局部治疗可使症状缓解外，还从整体观角度辨证施治，调整一身之气血阴阳，“阴平阳秘，精神乃治”，达到“治本”之效。但中药组方复杂多样，其化学成分及相互作用机制尚不十分明确，缺乏统一质量检测标准，安全性存在争议，而中西医联合治疗春季卡他性结膜炎前景广阔，一方面可利用现代科技系统完善中药制作及加工工艺,加强剂型规范性及中药等效性研究，使临床辨证用药具有可重复性；另一方面融中医“未病先防”、“整体观念”于临床之中，可探索出副作用更小、治疗时间更短、复发率更低、患者依从性更好、满意度更高的治疗方法。