达原饮合小柴胡汤加减治疗高热的辨治体会*

秦姿凡 王保和

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

达原饮合小柴胡汤加减治疗高热的辨治体会*

秦姿凡1王保和2△

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

达原饮 小柴胡汤 发热 半表半里

患某，男性，33岁，于2013年8月29日就诊，患者于两周前晚无明显诱因突发高热，体温39.5℃，伴有汗出、头痛口苦、恶寒泛恶，就诊于当地医院急诊，查常规血、尿、便、肝肾功能、心肺CT、腹部及泌尿彩超等检查均未见异常。先后予抗生素、发汗退热药及清热解毒中药 （具体药物不详），症状未见明显改善，体温38.7～39.8℃，之后给予激素7 d，热度曾减，但停药后发热又起。

遂就诊于笔者所在医院门诊，现症见：午后3时发热恶寒，高热，体温39.3℃，大汗出，汗出未见明显热退，恶寒，口苦心烦，胸部痞闷，头昏身重，纳呆泛恶，便干，舌质红，舌苔厚浊，脉弦滑。据症析之，既有胸胁苦满、口苦、脉弦之少阳证，以及大热、烦渴、脉滑之阳明证，邪当从湿热论，此为湿热阻遏少阳，少阳阳明合病，从合病论治，当奏效颇快。治宜燥湿辟秽，和解清热，方选达原饮合小柴胡、白虎汤，处方：槟榔15 g，厚朴10 g，草果仁10 g，黄芩10 g，柴胡12 g，半夏9 g，知母6 g，石膏20 g，陈皮10 g，茯苓10 g，豆蔻10 g，大黄3 g（后下），甘草6 g，生姜3片，大枣12枚。水煎服300mL，6 h服2次，连续3剂后体温下降至38.5℃，由多汗转为少汗，精神好转，大便得解，诸症有所减轻。上方去大黄续服2剂后，体温37.4℃，临床症状明显缓解，继服2剂，身热即退，后改以养阴和胃治法调理，方选清暑益气汤合沙参麦冬汤加减，连服5剂，发热未复。

按：发热（高热或低热）持续不退，多见于半表半里证、阳明里热证、阴虚发热证、气虚发热证、肝郁发热证，其中半表半里证、阳明发热证临床多表现为高热不退；阴虚发热虽也表现有高热，但多与气虚有关；肝郁发热表现为低热。该患者既有半表半里之少阳证，又有阳明热证，为湿热蕴结所致，因湿热之邪为患，如油裹面，难解难分，缠绵难愈，当以祛邪为先。

达原饮出自吴又可的《瘟疫论》“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”。本案所用方中厚朴、槟榔、草果仁直达膜原，祛湿化浊；柴胡合甘草，疏利气机，开邪外出之道路，祛邪退热；半夏、陈皮、茯苓理气和胃，清热祛湿；黄芩、知母清热以防诸药辛燥伤阴（因知母滋阴、芍药酸敛，不利于湿邪的祛除，故去芍药、知母减量）；生石膏清气分之热；生姜止呕；大枣顾护正气；大黄泻下而不伤正气，可使热随便解（使用时须注意两点：一是其煎服法，当在第二煎时方可后下；二是中病即止，故取得了很好的疗效；要注意阴津的顾护，在湿热祛除后，随证治之）。

通过此案，笔者认为在中医学中半表半里其范围之广，不单为伤寒少阳证、邪伏膜原证，当可与邪留三焦证，组成气-水-火的辨证系统。

《伤寒论》中首次提出六经辨证，认为少阳居太阳、阳明之间，因其病邪既不在太阳之表，又未达到阳明之里，故称少阳病为三阳证之半表半里病位。所谓半表半里，并非一半表证，一半里证，而是指不表不里，介于表里之间；就其病位来说，处于太阳证之里，阳明病之外；就其病势来说，处于由表入里的过渡阶段；就其病机来说，处于寒邪入里化热的渐变状态。叶天士创立温病三焦辨证，“再论气病有不传血先而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法”张景岳在《类经》中说“三焦者，确有一腑，在脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏腑，为一腔之腑也”。然而此腔腑为一身之腔腑。柯琴认为少阳之气游于三焦，少阳之气发于胆腑，是寄居于少阳胆腑之相火，亦即少火生气。三焦气化通道与少阳胆腑气机之枢纽升降、出入、转输的运行方向呈现出一纵一横之势态。吴又可提出膜原学说，“邪从口鼻而人，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，薛生白又指出“膜原为三焦之门户”。少阳主胆与三焦，是气、火、水通行的管道，其生理功能：水-三焦以决读水道；火-胆腑以寄踞少火生气；气-三焦以原气为别使，膜原为三焦气化开阖之门户。故由少阳、三焦、膜原可以组成气-水-火的半表半里之枢机系统。三者均为半表半里，枢机不利，故均有邪正交争，寒热变化，但同时又各有其特异性，少阳以胆腑为枢机，主司少火生气升降出入；三焦以膜原为门户开阖升降，主使上、中、下三焦气化有序；膜原处于外经络，内胃腑之间，以上焦中焦气机交关，水谷津气出入口-中渎之气的气机转输为枢机效应。又因其生理功能差异，导致易感病邪的性质不同，故少阳证见往来寒热，方用小柴胡汤，质轻灵动，轻清升发少阳之气，祛邪外出；邪留三焦证见寒热起伏，胸痞腹胀，溲短，苔腻，方用杏朴苓温胆汤，分消走泄，孤其湿与热，使湿、热各走其道；邪阻膜原证见寒甚热微，脘痞腹胀，舌苔白腻如积粉，舌质红绛或紫绛，方选达原饮，疏利透达膜原，推荡涤除湿热秽浊伏邪而出，后世常依据苔白厚黏腻而浊的特征辨证。

综上所述，半表半里根据上下、内外经气脏腑不同而各有其名，其病则临床表现有类似之处，究其病机本质相同，当据其特点广而分之。笔者认为半表半里不源于八纲辨证中的表里辨证，它是中医辨证体系中的特殊的存在，引出了祛邪的不同治法，可透邪，可从上下分消走泄，转利枢机，体现了中医独特的具有演变思维特色的辨证体系，也是指导中医临床治疗之根本。

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1004-745X（2015）05-0935-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.075

2015-01-30）

国家科技重大专项创新药物研究开发技术平台建设（2012ZX09303010001）

△通信作者（电子邮箱：wbh3423@sina.com）