痛风辨治心得

高立珍 孟 彪

（湖北省十堰市中医医院，湖北 十堰 442012）

痛风辨治心得

高立珍 孟 彪△

（湖北省十堰市中医医院，湖北 十堰 442012）

痛风 中医辨治

痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致血尿酸过高，沉积于关节、软组织、骨骼、软骨及肾脏等处而引起的疾病。本病发作时以关节红肿热痛及关节功能障碍为主要表现，属中医学“痹证”“痛风”“白虎历节”等范畴。笔者从事本病研究二十余载，积累了一些经验，现将粗浅体会介绍如下。

1 病因病机

痛风发病的内因主要是脾肾升清降浊功能紊乱，脾虚则运化失司，湿浊内生；肾虚则排泄减少，浊毒内聚。外因主要是感受风、寒、湿、热之邪。如居住或工作环境潮湿，或冒雨涉水，或汗出当风，汗出入水中等原因，风寒湿热之邪，趁虚而入，侵犯人体经脉、筋骨、关节，经脉痹阻，筋骨失养，发为本病。此外，过度劳累，七情内伤，或饮食海鲜、动物内脏等含嘌呤高的食物、饮酒或外伤，或手术等均可诱发本病。本病多属本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以正虚为主。

2 辨证论治

据临床所见，痛风急性发作期，多以热痹和湿热痹为主，故治疗的重点应以清热解毒，利湿通络止痛为主，以阻止疾病的进一步发展。在慢性期阶段，又需针对夹痰、夹瘀的不同，而采用化痰逐瘀通络之法。同时还要针对患者阴阳气血的不足，注意培元固本，补益气血，调补肝脾肾等。

2.1 湿热痹阻证 症见关节剧痛多在夜间突然发作，关节局部红肿热痛，得冷则舒，痛不可触，或兼有发热、恶寒、口渴、烦燥不安或头痛汗出，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热解毒，利湿止痛。方用四妙散加味。苍术15 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g，蚕砂15 g，木瓜15 g，土茯苓30 g。加减：热盛者加生石膏60 g，知母15 g，栀子10 g以清热；湿浊重者加茵陈蒿30 g，藿香10 g，车前子30 g，防己10 g以增强利水化湿之力；阴液耗伤者加生地黄30 g，玄参30 g，麦冬30 g以养阴增液；肿痛较甚者，加乳香9 g，没药9 g，络石藤30 g，全蝎10 g以活血通络止痛；大便秘结者，加生大黄10 g，芒硝10 g以通便排毒。

案例：患某，男性，48岁，2013年9月22日初诊。患者有痛风史10余年，平素病发时服秋水仙碱、双氯酚酸钠缓释胶囊等控制症状。近1年来，发作次数较前频繁，症状亦明显加重。诊见患者右侧拇趾跖趾关节、踝关节红肿、灼热、疼痛、僵硬，活动受限，大便干结，2～3 d 1次，舌质红，苔黄腻，脉弦数，查血尿酸685μmol/L。诊为痛风，证属为湿热下注，蕴热成毒，治宜清热解毒，利湿止痛。方用四妙散加味：苍术10 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g，木瓜15 g，土茯苓30 g，山慈菇10 g，生大黄10 g（后下），芒硝10 g（冲服）。3剂，水煎服每日1剂。大敦穴刺络放血，加味金黄散外敷患处（12 h后取下）。2013年9月26日二诊：患者诉当晚关节红肿热痛等症即明显减轻，几天来曾泻下数次，舌苔变薄。上方去大黄、芒硝，加生地黄30 g，玄参30 g，增强养阴清热作用，以上方加减共服药30剂，诸症消失，复查血尿酸正常，嘱以土茯苓泡水当茶饮以巩固疗效，随访半年未复发。

按：痛风急性期起病急，多关节剧痛，局部红肿灼热，而第一跖趾关节及拇趾关节最易受侵犯。据临床观察，痛风以湿热证最为多见，通腑泻热可釜底抽薪，使浊毒从肠道得泻，辅以刺络放血及加味金黄散外敷可使病势顿挫，常可明显加强疗效。湿热日久必伤阴，故在舌苔变薄后，加入生地黄、玄参等养阴清热之品，以扶正固本。

2.2 痰瘀痹阻证 症见关节疼痛反复发作，日久不愈，多呈刺痛或胀痛、固定不移，时轻时重，关节肿大，甚至强直变形，屈伸不利，可见痛风石，触之不痛，或皮色紫暗，或皮肤溃破，舌质暗红或有瘀斑，苔厚腻，脉弦或沉涩或沉滑。治宜活血化瘀，化痰散结。方用化痰逐瘀汤（赵和平方）［1］。桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄30 g，白芍15 g，制南星10 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，地龙10 g，鸡血藤30 g。加减：皮下结节者，加皂刺10 g，白芥子10 g；关节疼痛甚者，加乳香9 g，没药9 g，延胡索15 g；关节肿甚者，加防己10 g，土茯苓30 g，泽兰15 g；关节久痛不已，加全蝎6 g，蜈蚣1条；久病体虚，神疲乏力者，加红参15 g，黄芪30 g。

案例：患某，男性，51岁，2014年2月10日初诊。患者诉双侧踝关节肿痛5年，加重2个月。曾服用布洛芬等药物治疗，效果不佳。诊见患者双踝关节及第1跖趾关节肿大变形，胀痛，皮肤色暗，左足第1跖趾关节处有一蚕豆大痛风石，按之疼痛，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。查血尿酸564μmol/L，诊断为痛风，证属痰瘀互结，痹阻经络，治宜活血化瘀，化痰散结。方用化痰逐瘀汤加减：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄30 g，白芍15 g，制南星10 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，鸡血藤30 g，红藤30 g，土茯苓30 g，白芥子10 g。7剂，水煎服每日1剂。2014年2月26日二诊：患者服上药14剂后，关节肿痛减轻，痛风石未见明显变化。上方加山慈姑10 g，蜣螂虫6 g，穿山甲3 g（研面冲服），又服40余剂，关节肿痛消失，痛风石已如黄豆大，2014年5月12日复查血尿酸328μmol/L。嘱服土茯苓丸（我院协定处方，由土茯苓、萆薢、威灵仙、山慈菇等组成），以巩固疗效。

按：痛风日久，反复发作者，易形成痛风石，关节亦容易变形僵硬，多表现为痰瘀痹阻证。治疗时，在辨证用药的基础上，宜酌加虫类药如炮穿山甲、僵蚕、土蟞虫、蜣螂虫等常可增强疗效。本病病程较长，待症状缓解后，令患者长服一段时间丸药可明显减少疾病的复发。

2.3 肝肾亏虚证 症见关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，冷感明显，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，或伴盗汗，头晕，耳鸣，尿多便溏，舌淡，苔白，脉沉细。治宜补益肝肾，除湿通络。方用独活寄生汤加味。独活30 g，桑寄生30 g，防风10 g，秦艽10 g，细辛8 g，党参15 g，茯苓10 g，当归10 g，白芍15 g，熟地15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，肉桂6 g，甘草6 g。加减：偏于阳虚，关节冷痛明显者，加制附子10 g，干姜10 g以温阳散寒；偏于阴虚者，加制首乌30 g，枸杞子15 g以养阴增液；腰膝酸痛甚者，加鹿角胶15 g，龟板胶15 g以补肾填精，强筋壮骨；关节重着，肌肤麻木者，加防己10 g，薏苡仁30 g，白芥子10 g，穿破石30 g以化湿逐瘀；皮下结节者，加僵蚕10 g，生牡砺30 g，猫爪草15 g，夏枯草15 g以化痰散结。

案例：患某，男性，59岁，2013年12月23日初诊。患者诉双足第1跖趾关节及双侧膝关节反复肿痛5年余，劳累、饮酒或进食厚味则疼痛加剧，昼轻夜甚，关节僵硬，活动不利，半月前因饮酒而关节肿痛加重。诊见患者双足第1跖趾关节及双膝关节肿胀疼痛，痛处拒按，伴腰酸痛，夜尿4～5次。X线摄片示左足第1趾骨近端外侧局部骨质有虫蚀样改变，边缘不规则，骨质密度较低，舌质淡，苔白，脉沉细。查血尿酸512μmol/L。诊为痛风，证属肝肾亏虚，湿邪痹阻，治宜补益肝肾，除湿通络。方用独活寄生汤加减：独活30 g，桑寄生30 g，防风10 g，秦艽10 g，细辛6 g，党参15 g，茯苓10 g，当归10 g，白芍15 g，熟地黄15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，肉桂6 g，甘草6 g，鹿角胶15 g，龟板胶15 g。7剂，每日1剂水煎服。服药14剂后，诸关节疼痛缓解，但仍肿胀僵硬，上方加穿破石、白芥子、僵蚕、土蟞虫各10 g，配成丸药，每次服10 g，每天3次口服。3个月后患者诸症消失。

按：素体虚弱，肝肾不足的患者患本病常为此证型，或痛风慢性关节炎期，也可表现为此证型，治疗上当攻补兼施，标本兼顾。方中独活、桑寄生为方中主药，用量宜重，本患者骨质已发生破坏，且伴有腰酸痛，夜尿频多等肾虚症状，故加入鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品以填补肾精，强筋壮骨，阻断骨质的进一步破坏。

3 外治法

对于痛风急性发作期，笔者常辅以外治法，如采用赵和平主任医师经验方加味金黄散外敷，以清热解毒，活血消肿、通络止痛。药物组成：白芷160g，天花粉60g，生栀子、姜黄、生大黄、黄柏各30 g，苍术、厚朴、陈皮、生甘草、生天南星各10 g。上药共为细面，用蜂蜜或凡士林调成膏状，外敷于疼痛关节处，12 h后取下，每天1次，常可明显提高疗效。

4 针灸疗法

本病热证多而寒证少，属湿热痹证者则宜针不宜灸，日久正虚者可辅以灸法。足趾痛者取太冲、大敦；踝关节痛取中封、昆仑、解溪、丘墟；膝关节痛者取膝眼、足三里、阳陵泉；腕痛取阳池、外关、合谷；肘痛取合谷、曲池、尺泽等。痛风急性发作期者可刺络放血。

此外，高尿酸血症临床亦非常常见，因多无临床症状，故患者每多忽视，据临床观察，此类患者多为湿热体质，可采用土茯苓汤［1］（土茯苓30 g，防己10 g，防风10 g，地龙10 g，萆薢30 g，苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g，威灵仙10 g，忍冬藤30 g，青风藤30 g，秦艽10 g，延胡索15 g，生地黄30 g，白芍30 g，当归15 g，甘草10 g）加减治疗，每能获效。

［1］孟彪，高立珍，赵和平.赵和平治疗风湿病经验［M］.北京：人民军医出版社，2013：92-93.

R589.7

A

1004-745X（2015）05-0939-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.078

2014-10-20）

△通信作者（电子邮箱：mengbiao1971@163.com）