《临证指南医案》治疗痛证的辨证用药规律与特色

朱春青，史亦谦

(1．浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310053;2．浙江省中医院中医内科，杭州 310006)

《临证指南医案》治疗痛证的辨证用药规律与特色

朱春青1，史亦谦2

(1．浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310053;2．浙江省中医院中医内科，杭州 310006)

《临证指南医案》卷八中的痛证治案(头痛、心痛、胃脘痛、胁痛、腹痛、肩臂背痛、腰腿足痛)反映了叶天士治疗痛证的用药规律与特色。在头痛方面，外感头痛治以辛散清解，并注重“安未受邪之地”;内伤头痛多虚实夹杂，治以镇肝潜阳、甘缓益肝。在胃脘痛、胁痛、腹痛方面，分为肝郁气滞、阳虚痰浊、肝肾阴虚、血络瘀痹4个证型，以辛散理肝、酸泄体肝、甘缓益肝为治则大纲。在肩臂背痛、腰腿足痛方面，治以辛温通补脉络，其中背痛的治疗体现了叶天士奇经辨证的特色，并在辨证治疗的同时又加入引经药直达病所。

《临证指南医案》;痛证;叶天士

1 头痛

《临证指南医案》中头痛治案共18个，其中处方17首，叶天士治疗头痛根据病因可分为外感头痛与内伤头痛两部分。

1.1 外感头痛

最常见于温病卫分、气分证，风热之邪夹火熏灼清窍，或感暑湿风热混于上窍，当用辛凉清解之法，治以清散轻剂。《温热论》言:“务在先安未受邪之地。［1］”叶天士常用杏仁、薄荷、桑叶、菊花、蔓荆子行辛散之汗法，同时常伍石膏、山栀、夏枯草、苦丁茶、黄芩、连翘、荷叶苦寒之品清热泻火，防邪入气分;若体虚或久病入络者，则需伍玄参、丹皮清透之品以防邪入营血分。

案1:胡六三，脉左弦数，右偏头痛，左齿痛。方药:连翘、薄荷、羚羊角、夏枯草花、黑栀皮、鲜菊叶、苦丁茶、干荷叶边。

按:此案中脉弦主痛证，数为风热之邪亢盛，头部两侧、左齿均归少阳肝胆经，提示外邪已有入里之势，以辛凉清解法治之。方中菊叶、薄荷辛散表邪，配伍连翘、夏枯草、黄芩、苦丁茶、荷叶、栀子清解风热，防邪入气分，佐羚羊角平肝息风、透气分热。本案体现了叶天士治温病注重“安未受邪之地”，同时对卫气营血不同阶段分别用汗、清、透、凉4法治疗的特点。

1.2 内伤头痛

此证虚实夹杂为多，虚为阴血不足，实有兼阳明偏热、阳化内风，故有“温燥绝不相安”［2］之说，恐温燥辛散之品，一则易损伤肝体之阴血，二则易助阳化风。治疗上主张从肝论治，法以镇肝益虚息风，常用羚羊角平抑肝阳，菊花疏散风热，牡蛎咸润潜阳，全蝎息风止痉，配伍生地、麦冬、天冬、杞子、北沙参等甘寒之品入营分益肝阴，伍当归、芍药、首乌、阿胶甘补之品入血分补肝血。

案2:叶妪，临晚头痛，火升心嘈，风阳上冒，防厥。方药:细生地、阿胶、牡蛎、茯神、麦冬、生白芍。

按:此案中临晚为人体阳气渐衰、阴气渐盛之时，然患者阴液已亏无以制肝阳，风阳上聚头巅，气逆欲厥;肝木横扰，胃受戕贼，郁热内扰，故心中嘈杂，以镇肝潜阳、养阴补血为法。方中牡蛎咸润潜阳，生地、麦冬配伍白芍酸甘养阴，阿胶、茯神甘平补血安神。本案体现了叶天士治疗内伤头痛从肝论治的特色，肝体肝阴虚而肝气肝阳亢，故当在镇肝潜阳的同时治以甘缓益肝。

2 胃脘痛、胁痛、腹痛

《临证指南医案》中胃脘痛、胁痛、腹痛治案共96个，其中处方103首，观其中治案多从肝论治。肝体阴用阳，体阴者以血为体，故肝阴、肝血常不足;用阳者以气为用，故肝气、肝阳常有余。肝气过亢，气机疏泄不畅则感气郁痹痛;肝气乘脾，横逆犯胃，损伤太阴则见营虚疼痛，或兼见痰浊湿困;肝火耗伤肝阴，渐及肾阴，阴虚风动而痛;至久病入络、气滞血瘀则见络虚痹痛。由此可分为肝郁气滞、阳虚痰浊、肝肾阴虚、血络瘀痹4个证型，以“辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝”［2］为治则治法。其中“酸泄”中“泄”字乃正用为补、反用为泄之义。

2.1 肝郁气滞型

肝木侵犯胃土，肝气横逆，致阳明经脉失和，气机逆乱，胀痛不休，属气分证。治以辛温苦泄，多以金铃子散加味。若兼有虚寒加干姜、桂枝;欲呕佐淡吴萸、生姜、高良姜;肝阳亢盛佐牡蛎、钩藤;肝郁化火佐黄连、黑山栀;气逆积滞佐杏仁、厚朴、枳实、枇杷叶;经行不畅佐乌药、蒲黄等。

案3:严二十，胃痛半年，干呕。方药:川楝子、延胡、半夏、茯苓、山栀、生香附。

按:此案中胃痛干呕为厥阴顺乘阳明，胃气挟浊气上逆，法当辛温疏肝、苦寒泄火。方中川楝子苦寒疏泄肝热，延胡辛温活血止痛，香附、半夏辛苦疏肝理气，茯苓甘淡利水渗湿，山栀苦寒泻火除烦，共奏“通则不痛”之效。

2.2 阳虚痰浊型

主要有以下3种分型:一是阳虚者，脾失健运、胃失温养而隐痛，兼见水谷运化受阻，叶天士指出“通补为宜，守补为谬”，［2］440，433，447故用辛药通之，治在气分，大半夏汤加味主之。二是阳微者，脾肾二阳俱虚，不能温煦四肢，脉络牵掣不和，宜急护其阳，桂枝附子汤加味主之;中焦阳虚运化不足，胃肠失于濡养，营络虚则痛。张景岳曰:“善补阳者，必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。［3］”治宜辛甘化阳，用药如煨姜、枣肉、炙甘草者益脾生津。三是阴浊凝滞者，治以辛润苦滑，开通胸阳，开痰涤浊，栝楼薤白半夏汤加味主之。若兼见气滞佐香附、青皮、小茴香;胁痛甚佐川楝子、延胡、蒺藜、绛香;虚寒冷痛佐淡吴萸、荜茇、高良姜、草果、肉桂;秽浊佐藿香、厚朴、橘红、广皮;痰浊蒙闭佐鲜竹沥、贝母、胆星、白芥子。

案4:姚，胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。今纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉得左大右小。方药:鲜薤白、栝楼实、熟半夏、茯苓、川桂枝、生姜汁。

按:此案中胃痛久则中阳损伤，脾阳渐虚为湿所困，又见呕吐酸苦，可知中焦必有秽浊痰凝阻碍气机，治以辛滑通阳。方中薤白味辛体滑，辛则通，滑则降，栝楼苦润豁痰，半夏辛温燥湿健脾，茯苓甘平淡渗利湿，桂枝辛甘轻扬不急下走，姜汁生用去秽污。

2.3 肝肾阴虚型

主要见于胁痛久病或劳伤和常食辛燥者，耗伤肝肾阴血，肝脉失于濡养至隐隐作痛。治用甘药以温柔通补、甘缓理虚，药用人参、生地、二冬、白芍、柏子仁、枣仁、当归、桂圆等。

案5:沈某，暮夜五心热，嗌干，左胁痛，肝肾阴亏。方药:人参、生地、天冬、麦冬、柏子霜、生白芍。

按:此案中暮夜五心烦热、嗌干、胁痛多见于肝肾阴亏、阴血亏虚、阳气偏亢，则见阴虚生热之象，以甘润缓补之。方中人参、生地、天冬、麦冬、柏子霜、生白芍甘缓益气养阴，同时顾护脾胃阴液。

2.4 血络瘀痹型

久病痹痛，瘀血积滞，病必在络，治在血分，用辛通瘀滞法，方用旋覆花汤加归尾、桃仁、柏子仁。若病久伤阳常伍鹿角霜、肉桂、淡苁蓉;劳怒致伤，佐川楝子、炒延胡;痛甚佐失笑散;兼有痰浊佐琥珀、郁金;血热妄行佐泽兰等。

案6:沈二一，初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥绝不可用。方药:白旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。

按:此案中初起形寒寒热为表邪初中，传入气分，肝胆气郁，见胁肋脘痛，气滞日久，血瘀内结，则进食痛加，治以辛通瘀滞。方中旋覆花咸温下气通络，新绛辛温活血化瘀，葱管辛滑通阳散结，归须、桃仁辛润通络祛瘀，柏子仁辛甘润燥下瘀。

3 肩臂背痛、腰腿足痛

《临证指南医案》中肩臂背痛、腰腿足痛治案共30个，其中处方27首，治疗以辛温通补脉络为主，肩臂痛之肝阴血虚者多配伍柔药如地、味等，腰腿足痛之下焦湿郁证多配伍利湿药。背痛以及腰腿足痛之肝肾亏虚证，用鹿角霜、虎胫骨等入督脉，杜仲、沙苑等入带脉，当归通和八脉，并多用虫类等血肉有情之品走窜通络，体现了叶天士运用奇经辨证治疗奇络病的用药特色。

3.1 肩臂痛

虚证为多，病因多为阳明气衰，厥阴风动或肝血虚风动，盖“风”者指疼痛呈游走性。阳明经主肌肉，其经脉多血多气，现阳明脉衰、营卫行涩、脉络失养、不荣则痛，方以黄芪桂枝五物汤加味通补卫阳，伍菊花、夏枯草、蒺藜、天麻之品平抑肝阳，伍防己、海桐皮、桑枝、五加皮之品祛风湿通络，佐首乌、杞子之柔药温养肝肾。

3.2 背痛

《临证指南医案》言:“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴。从腹而上者，治在厥阴，系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨也。［2］”故病因有二，一则督脉不摄，腰重溺频或遗泄，多用入督脉药如生毛鹿角、鹿角霜、鹿角胶者温肾阳，并配伍入带脉药如杜仲、沙苑、五味子温补肝肾;二则肝浊逆攻，则选乌梅丸加味清上温下、寒热并治。

3.3 腰腿足痛

病因分为下焦湿郁、肝肾亏虚2型。下焦湿郁者，药用独活、防己、蚕砂、松节、威灵仙、五加皮、桑寄生、狗脊之品辛温入肝肾祛风湿;若兼热象常伍石膏、寒水石清热利湿，牛膝引火下行;兼脾虚常伍薏苡仁、滑石、萆薢、茯苓皮甘淡渗湿，草果、厚朴辛温燥湿。肝肾亏虚者多以补益类药为主，如鹿角霜、虎胫骨、生羊内肾等血肉有情之品入督脉温养肝肾，配伍菟丝子、沙苑子、生杜仲、枸杞子甘温补肾固精，佐附子、桂枝、细辛、小茴香、吴萸温通阳气止痛，穿山甲、地龙等虫类药走窜活血消癥止痛等。

4 痛证引经药

叶天士治疗痛证多加入引经药达到直达病所之验效。太阳头痛用羌活，阳明头痛用白芷、蔓荆子、葛根，少阳头痛用柴胡、川芎，厥阴头痛用吴茱萸，少阴头痛用细辛。眼痛用夏枯草、菊花，齿痛用苦丁茶、石膏，咽痛用薄荷、牛蒡子、桔梗。肝郁者、胃痛用金铃子散，胁痛用香附、青皮，腹痛血滞用失笑散、小茴香、乌药。病位如心痛者用桂枝、薤白，上肢痛者用桂枝、桑枝、羌活，下肢痛者用牛膝、独活等。

5 结语

叶天士创立卫气营血辨证，不仅适用于温病，在痛证治疗过程中也有体现。治头痛病、外感头痛遵循汗、清、透、凉4法治疗温病卫气营血的4个不同阶段，并注重“安未受邪之地”;内伤头痛，在镇肝潜阳的同时治以甘缓以益肝。治胃脘痛、胁痛、腹痛病，以“辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝”为治则。治肩臂四肢痹病，以辛温通补脉络为主，背痛病则运用奇经辨证的特色来治疗。此外，叶天士治络病多选用虫类等血肉有情之品，合桃仁、大黄、乳香、没药等共奏逐瘀之效。

［1］ 孟澍江，王乐匋，盛国荣，等．温病学［M］．上海:上海科学技术出版社，1985:130．

［2］ 清·叶天士．临证指南医案［M］．北京:中国中医药出版社，2008:427．

［3］ 明·张景岳．景岳全书［M］．北京:人民卫生出版社，1991: 1242．

R441．1

A

1006-3250(2015)03-0264-02

2014-12-07

朱春青(1989-)，女，浙江余杭人，医学硕士，从事中医内科的临床与研究。