张仲景经方对神志病中烦躁证治探讨

刘鹏妹

(包头医学院职业技术学院，内蒙古包头 014030)

张仲景经方对神志病中烦躁证治探讨

刘鹏妹

(包头医学院职业技术学院，内蒙古包头 014030)

在《伤寒论》中关于神志病的记载很多，故将治疗神志病证中表现烦躁的相关方剂按照治法详细论述，总结经方在治疗神志病中烦躁方面的用药规律，以期对临床用药提供借鉴依据。

烦躁;神志病;张仲景

烦躁是多种疾病所共有的症状，是一个自觉症，但亦可是他觉症状。张仲景虽然没有专篇论述烦躁，也没有烦与躁分称，但《伤寒论》、《金匮要略》中有100余条原文以“烦躁”、“烦”、“躁”、“心烦”、“心中烦”等论述。其中《伤寒论》神志病表现涉及烦躁的代表性条文有10余条。笔者收集整理涉及神志病中表现烦躁的具体条文，按照治则治法以及方药进行归类，归纳整理了《伤寒论》治疗烦躁证的用药规律，以期对临床辨治有所裨益。

1 解表清里:大青龙汤

大青龙汤主治表寒郁热证。《伤寒论》第38条:“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”

大青龙汤主治表寒邪闭、阳气郁闭而致发热与烦躁，临床上甚至还可表现出狂躁、谵语等。本证中出现的“不汗出而烦躁”，属于表有寒邪，里有郁热的烦躁。此证为寒邪闭表、阳气郁遏较甚，故烦躁为甚，其病机关键是“郁”，即在表之寒邪郁闭不解，在内之阳气不得发散，故治亦当解表散寒，宣通郁阳，清宣里热。大青龙汤能外散表寒，内清里热。

本方在麻黄汤的基础上，加重麻黄用量以发表，而加少量石膏以清其内热，待表邪得除，则内郁之阳气可散，而烦躁诸症亦可除。优于热郁尚未达到胃燥伤津的程度，所以佐以生姜、大枣益脾温胃，以防石膏寒中之弊。方中麻黄与石膏相配，一方面麻黄得石膏，而不惧其辛温助火，以成其发表之功;另一方面石膏得麻黄，亦不惧其寒凉伤中，而成其清热之能，两药相制而互成其功。如果药中病机，很快就可汗出烦除热退，诸症均愈。

2 解表行水:五苓散

五苓散是治疗太阳蓄水证的主方。《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证是第71-74、141、156、284、386条。其中涉及烦躁的有第71条:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”;第72条:“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”;第74条:“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”第156条:“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”

五苓散主治病机为表邪郁闭太阳经，入脏与水相结，阳气郁滞而烦。表证不解，邪气循经入腑，三焦不能化气布津，故烦渴、小便不利、少腹胀满，故当解表利水。五苓散功善化气布津、分消水气。方中5味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。猪苓、茯苓、泽泻渗湿利水，桂枝通阳化气行水，并可疏散在表之邪，白术益气健脾、传输水湿。综观全方，五药相配，表里同治，三焦兼调，共奏化气行水、兼疏表邪之效。其特色配伍有二:一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气;二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。

3 清宣郁热:栀子豉汤

栀子豉汤治疗阳明里热、热扰胸隔证。《伤寒论》第76条:“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”第77条:“发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。”第228条:“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”

栀子汤主治阳明里热，热郁胸膈，热扰心神而烦。烦甚则“反复颠倒，心中懊”。本证热郁胸膈，故当清宣郁热。大陷胸汤证为热与水互结于胸中，病位偏下，治当清泻;本证与大陷胸汤证均为热扰心胸，但本证郁热未与实邪相结，病位偏上，治当清宣发越。方中栀子味苦性寒，导火热下行，擅泻六经之邪热，而又能宣畅三焦之郁结，清中有宣;香豉轻凉，引水液上升，有“火郁发之”之能，宣中有清。二药相须为用，一宣一降，降中有宣、宣中有降、清透并举，共奏清宣郁热、解郁除烦之功，可谓“火郁发之”的具体应用。

4 泻热逐饮:大陷胸汤

大陷胸汤治疗水热互结胸中。《伤寒论》134条:“太阳病，脉浮而动数……表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因，则为结胸，大陷胸汤主之。”

大陷胸汤主治太阳伤寒病误下而致表邪内陷化热，与胸中痰饮相结，热结心胸而躁烦。热得湿则遏而热愈不得出，湿热郁蒸，气机不畅，热邪不得外达但上扰心神，故而躁烦、心中懊。本证饮热内结，故当泻热逐饮。方中甘遂苦寒峻下，为君药，善攻逐水饮，泻热破结;大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚。三药合用，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。

5 辛寒清热:白虎加人参汤

白虎汤治疗阳明里热，肺胃热盛。《伤寒论》第169条:“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”

白虎加人参汤治疗邪热内蕴或阳明热盛而烦躁。本证为阳明胃热炽盛，耗气伤津，故当辛寒清热、益气生津。方中石膏、知母清阳明里热，甘草、粳米益气和中，人参益气生津。

6 泻热通腑:大、小承气汤和调胃承气汤

如治疗阳明腑实的主方三承气汤，即大承气汤、小承气汤和调胃承气汤。其神志症主要为烦躁，甚者神昏、发狂等。《伤寒论》第123条:“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”第207条:“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”第213条:“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必，则谵语，小承气汤主之。”第212条:“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……微者但发热谵语者，大承气汤主之。”第214条:“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”

三者均治疗病机为热盛阳明或腑热成实而心烦或烦躁谵语。阳明经里热炽盛，与肠中燥屎相结，兼浊气上扰，则有心烦甚或谵语，故当泻热通腑、攻下燥实。因邪热结聚的程度或个体差异的不同，《伤寒论》按燥热之孰轻孰重分为3种情况进行处理:一是调胃承气汤证热邪炽盛而腑实不甚为主;二是小承气汤证热结程度较轻，而气滞腑实程度较重为主;三是大承气汤证热结燥实和气机郁滞并重。

三方均有大黄，大黄苦寒，泻下攻积，荡涤肠胃。大承气汤方中由大黄、芒硝、枳实和厚朴组成。其中芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥;厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄泻下燥热积滞，4味合用为峻下之剂。小承气汤方中由大黄加枳实和厚朴组成。其中厚朴行气泄满，枳实破结消痞，两药合用能导滞下行，助大黄泻下。3味同煎攻下之力较轻，为轻下之剂。调胃承气汤方由大黄加芒硝和甘草组成，其中芒硝咸寒，能润燥软坚，硝黄同用，泻下力峻，而甘草既能和中又能缓硝黄峻下，3味相合共成缓下之剂。

7 和解少阳:小柴胡汤、大柴胡汤

如治疗少阳证的主方小柴胡汤和大柴胡汤。《伤寒论》96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”《伤寒论》233条:“太阳病，过经十余日，反二三下之……呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”

两方均以治疗邪入少阳、枢机不利而烦。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，大柴胡汤主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。本证邪犯少阳经腑，枢机不利，少阳为半表半里之处，既不能发汗，也不能清泻，故当和解少阳。小柴胡汤方中有3组对药，一组是柴胡配黄芩，既解少阳经中之邪，又能疏利肝胆气机而推动六腑之气，一升一降，经腑同治;二组是生姜配半夏，既能和胃止呕，又有助于柴胡疏解少阳之郁滞;三组是人参、大枣与甘草相配，三药皆补脾胃之气。7味药相辅相成，共奏和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之功。

大柴胡汤为张仲景经方中开郁泄火之第一方。方中柴胡苦寒，轻清升散，又能疏散退热，为疏肝解郁的要药，配以黄芩和解清热，除少阳之邪;大黄配枳实泻阳明热结，行气消痞;芍药柔肝缓急止痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛;半夏与生姜相配和胃降逆;大枣调和脾胃。本方可和解少阳、内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解。

8 开郁泄热:柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤

如治疗开郁泄热、重镇安神的柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。《伤寒论》第107条:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒论》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

柴胡桂枝干姜汤治疗邪传少阳、枢机不利、“胆热脾寒，饮停津亏”之病，为少阳兼里虚寒之证。方中主要柴胡、黄芩清利肝胆、和解少阳之邪;桂枝、干姜、炙甘草温补脾阳、温化寒饮，诸药合用，和解少阳兼治脾寒。

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝气郁结，风火扰动而烦。伤寒误下，邪热内陷，表里俱病则烦惊谵语，故当开郁泄热、重镇安神。本方可调和阴阳、祛痰调气、定志安神。方中柴胡、黄芩、大黄疏肝解郁，清肝胆之热;人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹益气重镇安神;桂枝、半夏、生姜温阳化痰利湿醒神，全方共奏疏肝解郁、泄热安神之功。

9 补益气血:小建中汤

小建中汤治疗阴阳两虚之虚劳证以及治疗虚人伤寒。《伤寒论》102条:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”

小建中汤主治阴阳两虚、阴阳失调、阴虚生内热而烦。由于虚劳证日久，阴虚及阳，阳虚及阴，从而导致阴阳两虚，故当培补中气，扶助气血，双补阴阳。方中饴糖配桂枝温中焦而补脾虚;芍药配甘草，缓肝急而止腹痛;生姜温胃散寒，大枣补脾益气。诸药同用，共奏温养气血、滋阴和阳、补脾建中之功。

10 滋阴泻火:黄连阿胶汤

黄连阿胶汤治疗少阴热化证，心肾阴虚，虚热内扰。《伤寒论》第303条:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

素体阴虚阳亢之人，心肾阴虚，虚热内扰而见心烦，故当以滋阴清热，交通心肾。方中以黄连、黄芩入心经，清上焦心火，直折心火而除烦热;阿胶、鸡子黄、芍药滋养阴血，滋养肾阴，助心火之下行，则水火既济，心肾交合;诸药合用，标本兼治，共奏滋阴降火、交通心肾之效。

11 温复心阳、重镇安神:桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚烦躁。《伤寒论》第118条:“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡砺汤主之。”

桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治心阳虚损、心神浮越所致的烦躁。病机为太阳伤寒误用火疗下法，重伤阳气，使心阳受损。心阳虚则心神不敛，故当温复心阳、重镇安神。方中桂枝、甘草发散经中火邪，复心阳之气;龙骨、牡蛎收敛浮越之正气，安烦乱之神。

12 温中降逆:吴茱萸汤

吴茱萸汤治疗肝胃虚寒，浊阴上逆证。《伤寒论》第309条:“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”

本证病机为肝胃虚寒、胃失和降、浊阴上逆，故当补虚降逆止呕。方中吴茱萸一药两擅其功，既能温胃暖肝以祛寒，又善和胃降逆以止呕;生姜温胃散寒，降逆止呕;人参、生姜、大枣益气健脾，调和诸药。诸药配伍，温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚、降逆止呕之功。

13 调和阴阳，驱蛔除烦:乌梅丸

如治疗蛔厥证的主方乌梅丸。《伤寒论》第338条:“蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”

乌梅丸主治上热下寒之寒热错杂证，蛔虫内扰而烦。由于患者肠内有蛔虫，又为胃热肠寒之体质，因蛔喜温避寒，故蛔虫上扰而心烦，治当滋阴泄热、温阳通降、安蛔止痛。方中乌梅、苦酒使得蛔虫得酸则静;黄连、黄柏使其得苦则下;附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒使蛔虫得辛则伏;人参、当归、米粉、白蜜养血益气，使得祛邪而不伤正。

综上所述，《伤寒论》中有关神志病表现烦躁的治法是全面系统的，所用诸方组方严谨，疗效确切，值得后世医家学习方药经验以及辨证论治精神。

Exploration of Applying ZHANG Zhong-jing Classical Prescriptions to treat irritability symptoms of neuropsyehosis

LIU Peng-mei

(Vocational＆Technical School of Baotou Medical College engineering technical college，Baotou 014030，China)

There are many records on neuropsyehosis in Treatise on Cold-Attack．Accordance with the treatments and prescriptions，the paper discusses the relevant prescriptions of treat irritability symptoms of neuropsyehosis，to summarize the rule of drug application in the treatment of irritability symptoms of neuropsyehosis，in order to provide reference for clinical medication．

Irritability;Neuropsyehosis;ZHANG Zhong-jing

R222.19

A

1006-3250(2015)04-0454-03

2015-01-21