脑卒中后吞咽障碍的治疗概况*

楚海波，杜俊卫，杨保林

(1．郑州市中医院，郑州 450007;2．北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

脑卒中后吞咽障碍的治疗概况*

楚海波1，杜俊卫1，杨保林2△

(1．郑州市中医院，郑州 450007;2．北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

脑卒中;吞咽障碍;治疗概况

由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难，均称吞咽障碍［1］。脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因，约占全部吞咽障碍的25%，而脑干卒中后吞咽障碍发生率51%［2］，大约10%～15%的脑卒中患者死亡由吸入性肺炎所致［1］。误吸引起的吸入性肺炎是脑卒中后第1个月内第三大致死原因，并且可造成脑卒中后第1年内20%、以后每年10%～15%的病死率［3］。因此，对脑卒中合并吞咽障碍的患者给予较早期有效的治疗［4］，具有重要的临床意义。目前国内多采用疗效较显著的康复治疗、冰刺激治疗、球囊扩张术治疗、针刺治疗、中药治疗、神经肌肉电刺激治疗、综合治疗和心理治疗等。

1 康复治疗

脑卒中后吞咽障碍的康复治疗方法可分为间接策略(基础训练)、直接策略(摄食训练)和补偿策略。何静杰等［5］对66例吞咽障碍患者按随机数字表法分成吞咽功能训练组和未做训练组，经过2个疗程的训练后进行比较。训练前2组的吞咽功能优良率均为27.3%，训练后训练组的优良率78.1%，对照组的优良率36.6%。朱海暴等［6］研究了早期吞咽康复与卒中后肺炎的关系，对484例吞咽障碍患者进行分组，治疗组入院早期接受吞咽康复治疗，对照组同期未行该治疗;治疗组有效率达到76.4%，明显高于对照组39.7%，治疗组出院后新发肺炎的发生率仅为2.8%，明显低于对照组。

2 冰刺激治疗

冰刺激可提高软腭、咽喉的敏感度，促进吞咽反射发生，帮助咽部肌群运动，增强吞咽功能。张冬梅等［7］采用柠檬冰棉签咽部刺激法配合吞咽功能康复训练治疗56例吞咽障碍患者，实验组给予柠檬冰棉签咽部刺激加常规护理，对照组执行常规护理。

△通讯作者:杨保林，男，主任医师，医学博士，博士后，从事呼吸疾病、心脑血管疾病及危重症、疑难杂症中西医诊治的临床与研究。经过护理干预，实验组患者吞咽能力改善有效率(92.86%)高于对照组(71.43%)，差异有统计学意义(P＜0.01)。张美荣等［8］将81例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为电刺激组、冰刺激组及VitalStim电刺激组联合冰刺激组治疗，治疗2个疗程后，电刺激联合咽部冰刺激对卒中患者吞咽功能障碍的改善有效率96.4%，明显优于各单项治疗组。

3 球囊扩张术治疗

导尿管球囊扩张术可有效改善环咽肌失弛缓及吞咽障碍症状。袁春兰等［9］用导尿管球囊扩张术治疗28例脑卒中后吞咽障碍患者并对其疗效进行随访，结果有22例恢复经口进食普通饮食，24例可进食糊状食物，VFSS疗效评价显示总有效率达89.28%。1年后随访发现，23例患者均能从口进食普通食物，12例患者咽通过时间、吞咽障碍程度评分已接近正常。

4 针刺治疗

对于脑卒中后吞咽困难，针刺治疗可直接刺激咽喉部肌群，加强局部血液循环，形成对中枢神经的刺激和促进作用，达到迅速改善脑细胞功能的作用。石学敏［10］采用“醒脑开窍”针刺法治疗中风病人9005例，其中中风后合并假性球麻痹者521例，该针刺手法选取主穴(内关、人中、三阴交)、辅穴(极泉、委中、尺泽)、配穴(吞咽障碍加风池、翳风、完骨)，手指握固加合谷;语言不利加廉泉，金津、玉液放血;足内翻加丘墟透照海。经治疗后临床各期中风患者9005例总有效率达98.56%，其中521例假性球麻痹患者总有效率达98.47%，结果显示，醒脑开窍针刺法不论对脑出血、脑梗塞、假球麻痹的治疗同样有效，总有效率均高达98%以上。

5 中药治疗

中医学的“中风”、“喑痱”、“喉痹”等归于此范畴，治疗时需要结合临床辨证施治。朱文宗等［11］用地黄止痉汤治疗63例中风后吞咽障碍者，治疗组总有效率78.12%，对照组54.83%。韦华军［12］用加味会厌逐瘀汤合Vitalstim吞咽障碍治疗仪治疗，治疗组选用桃仁、红花、甘草、桔梗、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍、菖蒲、胆星、栝楼，吞咽障碍严重者改用鼻饲;吞咽治疗仪刺激强度为5～10 mA，30 min/次，每日1次。治疗1个疗程后，治疗组总有效率93.33%，对照组70.00%。

6 神经肌肉电刺激(NMES)治疗

电刺激是治疗脑卒中后运动功能障碍的常用方法，也逐渐成为治疗吞咽障碍的重要手段［13］。杨永红等对近10年国内应用电刺激治疗状况进行了分析，发现Vitalstim吞咽治疗仪等低频刺激可以有效提高吞咽功能，文献认为电刺激结合针灸、运动训练等方法后可提高疗效。晋丹丹等［14］研究发现，加用NMES治疗后单侧大脑卒中组疗效优于双侧大脑卒中组，缺血性脑卒中组疗效优于出血性脑卒中组。

7 综合治疗

对卒中后吞咽障碍的患者进行综合治疗比单独治疗更有效，可以明显改善吞咽功能。董继革等［15］对吞咽障碍患者按随机数字表法分为综合治疗组、针灸治疗组、常规康复治疗组和VocaStim电刺激组，治疗4周、8周后，综合治疗组才藤荣一吞咽障碍评分及洼田饮水试验评分优于其他3组，肺部感染率也明显低于其他3组。辛银虎等［16］采用综合治疗法观察吞咽障碍患者的临床疗效，经过1个疗程治疗后发现，综合组(针刺、吞咽治疗仪、康复训练)总有效率高于针刺组和康复组(吞咽治疗仪、康复训练)。

8 心理治疗

卒中患者由于同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语等症状不能进食而易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的甚至拒食［17］。在进行吞咽障碍的康复治疗时，应有的放矢地进行心理疏导。何玉琴等［18］对脑卒中吞咽障碍患者在开展康复功能训练的同时结合心理治疗，效果更为显著。时美芳等［19］将60例脑卒中吞咽障碍并发抑郁患者分为治疗组和对照组，2组患者在接受常规吞咽康复训练和康复护理的同时，治疗组在此基础上重点介入心理干预，从疗效上看治疗组能明显改善抑郁状态，并提高吞咽功能训练效果。

9 其他治疗

袁英等［20］应用非侵入性脑刺激技术治疗吞咽障碍，该技术包括经颅磁刺激(TMS)和经颅直流电刺激(tDCS)。TMS和tDCS可以更直接、快捷地改变大脑的可塑性，成为研究大脑神经可塑性和功能重组的有力手段，具有较好的前景，为脑梗死后吞咽障碍的治疗开辟了一条新途径、新方法。

10 小结

脑卒中后吞咽障碍可以导致患者误吸、营养不良、脱水等并发症，严重可致死亡，所以早发现、早治疗并积极预防及治疗并发症显得尤为重要。现代医学研究表明，康复治疗、冰刺激治疗、球囊扩张术治疗、针刺治疗、中药治疗、神经肌肉电刺激治疗、综合治疗和心理治疗等效果好、疗程短。临床科研对本病的关注度在上升，已成为研究的重要方向。虽然临床研究为本病探索了较多的治疗方法，但目前大多数临床研究仍存在一些的问题。一是吞咽障碍的疗效评估缺乏标准化;二是未采用严格的实验分组标准，结果缺乏科学性;三是研究的样本量小，实验存在偏倚;四是未对实验对象进行随访，远期疗效未知。总之，尽早结合病情实施个体化康复训练治疗方案，以恢复吞咽功能，减少并发症;同时寻找规律，制定出一套既统一又规范、既具体又容易操作的综合治疗方案，加以推广应用。

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［2］杨初燕．脑干卒中后吞咽障碍的康复治疗［J］．中华物理与康复杂志，2009，12:863．

［3］王拥军．卒中单元［M］．北京:科学技术出版社，2004:153-158．

［4］陈晓峰，黄春．脑卒中后的误吸及其诊断与治疗［J］．临床神经病学杂志，2011，24(6):476-477．

［5］何静杰，崔利华．66例吞咽障碍者吞咽功能训练疗效分析［J］．中国康复理论与实践，2011，7(2):80-81．

［6］朱海暴，杜海松．早期吞咽康复与卒中后肺炎及卒中预后的关系［J］．临床荟萃杂志，2012，27(1):61-63．

［7］张冬梅，张向荣．柠檬冰棉签咽部刺激法治疗脑卒中吞咽困难的临床观察［J］．中国临床研究，2010，23(3):254-255．

［8］张美荣，王丽．VitalStim吞咽治疗仪联合咽部冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的效果观察［J］．内蒙古医学杂志，2010，42 (8):983-985．

［9］袁春兰，彭化生．导尿管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失弛缓症的疗效及随访研究［J］．中国康复理论与实践，2012，18 (10):976-979．

［10］石学敏．“醒脑开窍”针刺法治疗中风病9005例临床研究［J］．中医药导报，2005，11(1):3-5．

［11］朱文宗，郑国庆，等．地黄止痉汤治疗中风后吞咽困难的临床研究［J］．中华中医药学刊，2013，31(6):1294-1296．

［12］韦华军．加味会厌逐瘀汤合VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗急性脑卒中吞咽障碍30例临床研究［J］．四川中医杂志，2011，29(6):78-79．

［13］杨永红，杨霖．国内电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的研究状况分析［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14(35): 6608-6611．

［14］晋丹丹，张华．神经肌肉电刺激对卒中性吞咽障碍疗效的研究［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13(3):1-3．

［15］董继革，孙丽，等．综合疗法对卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11):1291-1292．

［16］辛银虎，徐军峰，等．综合治疗脑卒中后吞咽障碍43例［J］．陕西中医，2012，33(6):721-722．

［17］万青．卒中后吞咽障临床评估和治疗［J］．中国卒中杂志，2007，2(3):231-235．

［18］何玉琴，梁亮标，等．脑卒中吞咽障碍患者功能训练与心理护理［J］．中国康复杂志，2004，19(4):249-250．

［19］时美芳，朱美红，等．心理干预对脑卒中吞咽障碍并发抑郁患者的影响［J］．中国康复理论与实践，2009，15(3):292-293．

［20］袁英，等．非侵入性脑刺激技术在吞咽障碍治疗中的应用［J］．中国康复医学杂志，2012，27(10):979-983．

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1006-3250(2015)04-0483-02

2015-01-11

郑州市科技局2012年科技攻关课题