澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——细菌性阴道病

Danielle Mazza

1 病案简介

一位30岁的女性，阴道分泌物有异味。就诊时描述为臭，稍有刺激性，但不痒。在6个月前曾出现类似情况，以为是外阴阴道假丝酵母菌病或是可以自发缓解的。这次来诊患者想知道情况是否严重，如何治疗。

2 问题及解答

2.1 细菌性阴道病 (BV)是什么? BV几乎没有危害，但其是引起育龄妇女阴道分泌物异常最常见的原因。发生的条件是阴道内正常的产生过氧化氢的乳酸杆菌被高浓度的多种厌氧菌所替换。BV患者阴道感染复杂多样，有许多新认识的菌种，其中包括梭菌目 (Clostridiales)中的3种细菌，在BV中具有高度特异性。

BV是一种表面感染，其特征是无炎性反应和白细胞释放。这就是为什么BV被称为“细菌性阴道病”，而不是“阴道炎”。之前人们称其为加特纳菌性阴道炎，因为BV患者中阴道加特纳菌很常见。然而，这并不总是存在，有报道称16% ～42%的BV患者没有体征或症状。

2.2 引起BV的原因是什么? 文献尚未揭示发生BV的真正原因或如何可以停止其复发。BV的发病率与种族 (澳大利亚对土著妇女的研究中显示其发病率＞33%，而在撒哈拉以南非洲和非裔美国女性中发病率＞50%)、社会经济地位低、性传播疾病史、多个性伴侣和最近性伴侣的变化有相关性。也有报道称，BV和女同性恋关系高度相关。

2.3 BV的重要意义是什么? BV使妇女面临更大的罹患其他性传播疾病尤其是HIV的风险，其也可以导致术后感染并发症和早产。

2.4 BV的症状 典型症状:阴道分泌物呈稀薄、水样、均匀一致，有恶臭、“鱼腥”样气味。通常情况下，女性可完全没有症状，具有厌氧性细菌过度生长的特点，其可以自行缓解。

2.5 BV的诊断 对于主诉阴道分泌物和外阴异味的患者，检查应该包括BV的临床诊断标准 (Amsel标准):均质阴道分泌物 (颜色和数量可能会有所不同)，线索细胞的存在 (湿涂片下线索细胞超过表层细胞的20%)，阴道分泌物添加氢氧化钾溶液时产生胺腥气味 (俗称气味测试)，阴道pH值＞4.5，缺乏正常的乳酸杆菌。在这些标准中，至少有3项同时存在才可以诊断为BV。

可以通过撤回的窥器味道检测阴道分泌物的气味;异常的阴道分泌物有一种难闻的气味。如果这个测试是否定的，更灵敏的方法是在阴道分泌物中加入几滴10%氢氧化钾 (KOH)后立即闻到一股短暂的“死鱼”气味，这是BV的特性。KOH增加了pH值，从而出现多胺，如腐胺、尸胺、三甲胺的挥发。许多女性首次出现的症状是在性交后发现阴道分泌物恶臭味，因为精液的pH值为8.0，使阴道分泌物碱性化，从而释放出挥发性胺。

阴道分泌物的pH值可以通过使用窄范围pH试纸来确定(pH值为4.0～5.5)，其可以适用于窥器检查遗留的分泌物或直接按压阴道壁用棉签来测定。最后，阴道分泌物湿涂片，以寻找线索细胞。

革兰染色是诊断BV唯一的实验室检查。因其具有更高的特异度，优于培养法。制备阴道涂片革兰染色，要使用棉拭子获得阴道分泌物和阴道壁的细胞 (而非宫颈)，然后此拭子应旋转滑动涂在玻片上风干。没有必要在送到实验室之前固定涂片，风干的阴道涂片在室温下能稳定数月之久。

2.6 BV是性传播疾病吗? 这是一个很有争议的问题。最近的一项系统评价和荟萃分析发现，BV与性伴数增加及使用安全套减少相关。但是，也有专家持反对观点，因为BV患者的男性性伴尿道加特纳菌、动弯杆菌种的定植率并不高于那些正常女性的性伴尿道细菌定植率;尚没有证据证明联合治疗男性伴侣可以减少女性复发的风险;没有性生活的女性也可患BV。

2.7 BV的治疗 BV治疗包括口服或外用。BV的一线治疗为口服甲硝唑 (400 mg，2次/d，连续7 d或2 g顿服)或替硝唑 (2 g顿服)或阴道使用克林霉素乳膏 (2%克林霉素阴道软膏，睡前阴道内上药，连续7 d)。内服和外用治疗具有相同的疗效，治愈率为70%～90%。没有任何证据表明甲硝唑在妊娠早期具有致畸作用。无论使用哪种疗法，在治疗有效的患者中超过半数仍有复发可能。建议使用安全套，可降低BV发生率 (也许是因为使用安全套时，精液的pH值不影响阴道内的生态系统)。最近的荟萃分析表明，孕妇在妊娠早期使用甲硝唑是安全的。

2.8 对于没有症状的患者 (许多妇女可能在偶然的阴道涂片检查时被诊断为BV)，应该做正式诊断和治疗吗? 最近的研究表明，BV与人工流产后的盆腔炎性疾病、子宫切除后阴道残端疏松结缔组织炎有关。在妊娠期间BV与下述疾病有关:羊水感染、临床绒毛膜羊膜炎、自然流产、产后子宫内膜炎和剖宫产后伤口感染、胎膜早破 (BV存在下，发生率达7.3倍)、早产、低出生体质量。由于BV与这些不良事件有关，故对于有流产征兆或子宫切除术前或妊娠期间均应行BV检测，如果阳性应进行治疗。

2.9 BV与早产之间有什么关联? 早产的发生有许多不同的原因。高达40%的早产原因是感染，绒毛膜羊膜炎是与早产相关性最大的因素之一。这种情况也与应用宫缩抑制剂延长孕周推迟分娩有关。对早产和胎膜早破的妇女检查羊水或绒毛膜羊膜时通常发现感染征象，表现为存在微生物和炎性细胞因子。其中大多数微生物来自阴道，特别BV患者更常见。

妊娠期妇女中，BV患者占10%～30%。一项研究显示，高危孕妇BV患病率为50%。最近发表的一项包括19项研究的荟萃分析认为，BV的存在可使早产风险增加60%，或者相对危险度为1.6。

这种相关性具有巨大的临床意义，但BV和早产之间的联系还有不明之处。BV也许只是导致早产的生殖道亚临床感染的一个标记。令人感兴趣的是，在妊娠期阴道分泌物革兰染色诊断的BV自然消退并没有改善围生儿结局。

2.10 BV治疗是否降低早产的风险? 一项Cochrane系统评价发现，在妊娠期间根除感染，抗生素治疗是非常有效的;其还发现，在妊娠期治疗BV，可以降低妊娠37周前早产发生率的趋势，还可以显著预防有早产史的妇女再次早产的发生〔相对危险度为0.37，95%CI(0.23，0.60)，P ＜0.05〕。

目前的证据不支持为了预防早产及其后果对所有孕妇进行BV筛查和治疗。然而，对于有早产分娩史的妇女可能会受益于BV的检测和治疗，防止再次发生早产。

2.11 目前关于妊娠期BV的指南有哪些? 美国妇产科医师协会 (ACOG)建议，对于有早产史或孕前体质量低于50 kg的孕妇建议进行BV筛查。在现有证据的基础上，ACOG坚持除此之外，对其他妇女进行BV筛查是不合理的。

要点总结:

·BV是引起育龄妇女阴道分泌物增多的最常见原因。特征性症状是阴道分泌物散发“鱼腥”气味，呈稀薄，水样，均匀一致。

·BV不是一种性传播疾病。

·已发现BV与人工流产后的盆腔炎性疾病、子宫切除后阴道残端疏松结缔组织炎及胎膜早破有关。

·对于有早产史的孕妇应进行BV筛查。