探讨急性重度有机磷农药中毒在重症监护室的综合抢救方法

孙德文

（大连庄河市中心医院重症医学科，辽宁 庄河 116400）

探讨急性重度有机磷农药中毒在重症监护室的综合抢救方法

孙德文

（大连庄河市中心医院重症医学科，辽宁 庄河 116400）

目的探讨急性重度有机磷农药中毒在重症监护室的综合抢救措施。方法对我院于2005年6月至2014年6月收治的经院急诊科抢救后转入ICU的SAOPP患者共计96例的病例资料进行回顾分析。结果96例患者中，有82例患者获得成功抢救并痊愈出院，抢救成功率为85.42%，死亡14例，其中有6例患者因入院较晚延误了最佳气管插管时间而死亡，5例因为出现了多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡，其余3例为在清醒状态下突然出现胸闷憋气而呼吸心跳停止意外死亡。结论及时并彻底清除掉胃肠道毒物，早期合理地应用阿托品，机械通气以及其他对症支持治疗均为成功抢救急性重度有机磷农药中毒患者的重要措施。

急性重度有机磷农药中毒；重症监护室；综合抢救

急性重度有机磷农药中毒（acute organophosphate pesticides poisoning，SAOPP）是当前临床常见的急重症疾病之一，其病死率比较高，必须给予高度重视[1]。2005年6月至2014年6月，经我院急诊科抢救后转入ICU的SAOPP患者共计96例，继而再在ICU接受综合抢救，现将该96例患者的情况报道如下，旨在重点探讨SAOPP患者在ICU的综合抢救办法与策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料：该96例患者均为经我院急诊科抢救后转入ICU的SAOPP患者，所有患者均在入院时即接受胆碱酯酶（ChE）活性检查，同时结合其临床表现均符合SAOPP的诊断标准[2]。其中包括男44例，女52例；年龄14～82岁，平均（44.8±9.3）岁；毒物种类包括敌敌畏、氧化乐果、乐果、1605以及甲胺磷等，部分患者属复合剂型毒物中毒；中毒剂量40～250 mL，平均（83.6±22.7）mL；中毒至入院救治时间0.5～3 h，平均（1.4±0.6）h。

1.2 方法：患者入院后即可对其进行洗胃，同时留置胃管，给予吸氧，另密切检测其呼吸、血压以及心电等生命体征。与此同时尽快建立起静脉通道进行大量补液，药物应用主要为抗胆碱药物阿托品、长托宁及胆碱酯酶复能剂解磷定。对出现有肺部及脑部水肿患者给予甘露醇或速尿；对发生抽搐患者适当应用安定，最大程度维持患者机体水、电解质以及酸碱平衡，若发生呼吸衰竭果断行气管插管给予机械通气；尽早开展肠外营养支持治疗，积极防治各类并发症的发生。

2 结 果

本组96例患者中，有82例患者获得成功抢救并痊愈出院，抢救成功率为85.42%，死亡14例，其中有6例患者为因入院较晚延误了最佳气管插管时间而死亡，5例因为出现了多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡，其余3例为在清醒状态下突然出现胸闷憋气而呼吸心跳停止意外死亡。

3 讨 论

3.1 及时并彻底清除掉胃肠道毒物是成功抢救SAOPP患者之首要。对于SAOPP患者，不论其服毒剂量与时间长短情况如何，在入院后均应立即对其进行洗胃，直到胃液澄清变为澄清为止，之后再留置胃管，以便于在之后的2～3 d内反复洗胃与持续引流，如此便可将包裹在胃肠道黏膜皱襞中的毒物彻底清除干净，对防止二次中毒意义重大[3]，同时胃管还可以为应用呼吸机后的肠内营养供给提供通道。

3.2 早期合理地应用阿托品是成功抢救SAOPP患者之重点。在对患者晶型洗胃的同时，还应对患者静脉推注一定剂量的阿托品，并每5～15min重复给药至阿托品化，之后应精确掌握阿托品的维持剂量，剂量过小可能导致出现反跳而发生死亡，剂量过大则可能出现阿托品中毒症状，故应在对患者体温、心率、瞳孔以及皮肤等进行严密观察下综合分析阿托品使用的适宜剂量，若不易通过观察得到准确结论，那么还可考察ChE活性的检测结果进行定量，一般若ChE活性稳定在正常水平的50%～60%范围内应不会出现反跳，可停药观察[4]。而在近年内，我院在SAOPP患者的救治过程中还一并加用了长托宁，一般对重度中毒的患者行肌内注射，首次给药剂量为4.0～6.0 g，并在之后的2～4 h内采用首次剂量的一半进行重复给药，但由于该药物对胆碱M1、M3受体具有选择性作用，而对心脏M2手提作用比较小，故对心脏的变异性影响不大，当观察到患者心率降低到60次/分左右时再加用阿托品提升至80次/分即可。而另外所采用的氯磷定则是当前应用效果颇好的一种胆碱酯酶复能剂，在应用阿托品的同时给予静注，一般对重度患者的首次剂量为1.0～1.5 g，并在之后的1 h内每隔0.5 h重复给药1次，再之后每4 h给药1次，剂量为0.5 g，当观察到ChE活性恢复正常水平后在剂量不变的情况下改为每8 h给药1次，连续给药3 d后停药观察。

3.3 积极有效纠正患者的呼吸衰竭症状是救治SAOPP患者之关键。呼吸衰竭是导致SAOPP患者死亡非常多见的原因之一，采用呼吸机性机械通气是确保部分患者获得成功救治的先决条件，而本处理方法中尤为重要的又是正确判断进行气管插管的理想时机，一般而言，对观察到患者有出现意识丧失、呼吸困难、血气异常以及皮肤发绀等症状时应立即给予机械通气治疗。其中，对无法自主呼吸患者采用辅助/控制（A/C）通气模式，而对已经部分恢复呼吸的患者改行同步间歇指令性通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式[5]，之后再参考患者呼吸功能的具体改善情况与血气情况合理进行呼吸机参数调节。在机械通气期间，尤其应加强对患者气道的管理，其中应特别注意气道的湿化是否充分，是否有发生痰液及血痂堵塞导管的情况。当患者呼吸功能及血气均获得明显改善并ChE活性恢复至50%以上水平时，可珠江将频率及PSV压力水平调低，直至脱机。在确认患者咳嗽与吞咽反射正常后在妥善将气管拔除，切忌不要对通气参数进行盲目调节或过早撤机而影响到对患者的救治效果。

3.4 其他对症支持治疗就救治SAOPP患者之必要补充。对出现肺水肿的患者在应用阿托品的同时可一并给予糖皮质激素以及速尿；出现休克症状患者加用升压药物并及时进行血容量的补充；有脑水肿症状患者给予脱水剂与糖皮质激素；根据患者所表现出的心律失常类型给予对应的抗心律失常药物，积极维持患者机体水、电解质以及酸碱平衡，尽量早期给予患者以肠内外营养支持治疗，积极改善其呼吸功能并降低感染风险。病情较重患者输注新鲜血液应以少量多次为原则。另外值得一提的是，近来年血液净化在急性有机磷农药中毒的抢救中已应用比较广泛，相关研究表明，单纯血液净化联合血液灌流可明显缩短患者昏迷时间，减少并发症，缩短住院时间，降低病死率。

[1]王颖,陈志军.718例中毒住院患者临床分[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(11):1006-1007.

[2]刘永华,王心杰,夏晓虹.大连急性中毒1782例流行病学调分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2013,4(3):142-145.

[3]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2011: 925-931.

[4]王剑峰,何玉霞,吴清.长托宁救治有机磷农药中毒疗效观察[J].中国现代医生,2010,46(5):111.

[5]夏晨,龙超良.有机磷农药中毒导致呼吸衰竭的病因、发病机制及临床救治[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2014,4(5):332-335.

R595.4

B

1671-8194（2015）04-0092-02