腹腔镜细针导管空肠造瘘术在食管癌根治术中的应用

周健，赵辉，曹家顺，李剑锋，姜冠潮，刘军，王俊

（北京大学人民医院胸外科，北京，100044）

腹腔镜细针导管空肠造瘘术在食管癌根治术中的应用

周健，赵辉，曹家顺，李剑锋，姜冠潮，刘军，王俊

（北京大学人民医院胸外科，北京，100044）

目的探讨腹腔镜细针导管空肠造瘘术用于食管癌根治术的安全性和有效性。方法回顾性分析2014年1月-2014年12月采用APPLIXTM空肠细针导管穿刺造瘘装置（FCJ）进行腹腔镜细针导管空肠造瘘术的19例患者，常规记录患者手术时间、术后肛门排气排便时间和术后空肠造瘘术相关的并发症，出院后对患者进行电话随访，了解拔管时间。结果19例患者平均空肠造瘘操作时间为（20.53±4.60）min，术后均于第1天开始自空肠造瘘管输注液体，肛门排气时间为（55.37±7.48）h，肛门排便时间为（73.79±6.11）h。所有患者术后均未出现空肠造瘘管堵塞、造瘘口瘘等并发症。结论腹腔镜细针导管空肠造瘘术是一种省时、简便、安全性高的空肠造瘘术。

空肠造瘘；腹腔镜；食管癌；细针导管

目前全腔镜食管癌根治术已被证明具有良好的安全性和可行性[1]。我国多个中心可在全腔镜下完成胃游离、管状胃制作等全部腹腔操作及胸腔操作，但空肠造瘘术在多数中心仍需开腹完成，或虽经腹腔镜完成，但耗费时间多为1～2 h[2-3]，大大延长了全腔镜食管癌根治术的手术时间。本课题组自2014年1月-2014年12月，在食管癌根治术中应用华瑞公司的APPLIX细针导管空肠造瘘装置（fine-needle catheter jejunostomy，FCJ）行19例腹腔镜细针导管空肠造瘘术（简称FCJ法），取得了较好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2014年12月，本中心共有19例食管癌根治术患者接受了腹腔镜下细针导管空肠造

瘘术。其中，男11例，女8例。9例为为全腔镜McKeown三切口食管癌根治术，10例为Ivor-lewis腹腔镜+右胸内吻合术。

1.2 空肠造瘘套装型号

1.3 手术方法

患者取仰卧位，于脐下取观察孔，左侧锁骨中线脐上5.0 cm处1.0 cm操作切口，剑突下、双侧肋缘下分别作0.5 cm长辅助操作小切口，腹腔镜下先完成胃游离及管状胃制作。

选择距Treitz韧带30.0 cm处作为造瘘口，辨明远近端后，于拟造瘘处附近皮肤做0.5 cm左右切口至深筋膜，镜下以3-0线在拟空肠造瘘处近端行空肠壁浆肌层半圈荷包缝合，以穿刺钩针将缝合线两端经皮肤切口提出体外，助手拉紧缝线将空肠提起，将带有导芯的可裂式穿刺装置经皮肤切口处斜刺入预置半荷包中心，通过拉紧缝线及调整远端肠管方向，使穿刺针在浆肌层下潜行1.5～2.0 cm后进入肠腔。退出导芯，先注入盐水，无明显阻力则证明穿刺针在肠管内，再经穿刺针向远端置入空肠造瘘管，空肠造瘘管进入空肠10.0 cm左右后撤出穿刺针，通过空肠造瘘管再次向肠管内注水，如无明显阻力且肠管远端膨隆则证明已进入肠腔。在皮肤外将穿刺针掰裂后撤出，继续将空肠造瘘管向远处推进至30.0～40.0 cm，以3-0带针线在造瘘处远端行浆肌层半荷包缝合，以穿刺钩针于皮肤切口内深筋膜处不同位置穿刺，并将缝合线提出体外。助手将两次半荷包缝合线提紧，镜下观察空肠壁与腹壁密切贴合，将两次半荷包缝合线一并打结，镜下再次确认造瘘口被预置荷包密切包埋，线结固定于深筋膜外。最后应用硅胶外固定片于皮肤外固定空肠造瘘管。

1.4 术后处理

所有患者均于术后第1天自空肠造瘘管进行肠内营养，首先以20～30 ml/h速度输入5%葡萄糖氯化钠溶液，如无明显腹泻及腹膜刺激征，则开始逐渐增加瑞能或百普力等肠内营养乳剂，并逐渐减少静脉肠外营养液量并增加肠内营养液体量。为防止早期拔除空肠造瘘管后造成肠瘘，且为少数术后进食困难患者保留通过空肠补充营养的途径，所有患者均带空肠造瘘管出院，于术后2～3个月拔除空肠造瘘管。

1.5 观察指标

记录空肠造瘘术时间，定义为：自开始沿Treitz韧带寻找空肠造瘘位置至皮肤外固定空肠造瘘管操作的时间。记录术中出血情况，术中有无明显造瘘并发症，如造瘘装置导致肠穿孔、穿刺口出血等。围术期记录患者术后有无肠内营养导致的腹泻、吸入性肺炎等并发症发生情况。出院后电话随访患者空肠造瘘口愈合情况，拔除空肠造瘘管时间。

2 结果

2.1 术中情况

本组患者平均造瘘时间为（20.53±4.60）min，造瘘过程中均无明显出血，术中无明显造瘘术相关并发症。

2.2 围术期情况

所有患者均于术后第1天开始在静脉营养的同时自空肠造瘘管输注5%葡萄糖氯化钠溶液，之后逐渐增加空肠营养量。患者术后肛门排气时间为（55.37±7.48）h，肛门排便时间为（73.79±6.11）h。术后2例患者出现腹泻，调慢肠内营养速度后腹泻改善。所有患者均未出现肠内营养液返流造成的吸入性肺炎。

2.3 出院后情况

出院后按时定期给予空肠造瘘口换药，于2～3个月拔除空肠造瘘管，所有患者均未出现空肠造瘘管堵塞、造瘘管脱落、造瘘口周围皮肤感染、造瘘口瘘引起腹腔内感染和腹膜炎等情况。

3 讨论

食管癌术后采用何种营养方式仍有争议[4-6]，但研究表明：应用肠内营养可以改善患者术后营养状况，促进消化道功能恢复，保护肠黏膜屏障，节省静脉营养费用，改善术后生活质量，增加患者术后体重，提高白蛋白水平，改善患者营养状况，减轻患者的炎性反应，降低食管癌术后吻合口瘘的发生率[7-10]。目前我国食管癌术后肠内营养的方法主要包括经鼻肠内营养、开腹空肠造瘘术以及腹腔镜空肠造瘘术等。

腹腔镜下细针导管空肠造瘘术（FCJ法）属于腹腔镜空肠造瘘术的一种方式，与鼻空肠营养管行肠内营养相比，具有以下优势：①FCJ法以及其他空肠造瘘法对鼻咽黏膜刺激性小。因此，患者对空肠造瘘管耐受性好，可长期使用，另可减少鼻咽分泌物，

利于咳嗽咳痰，减少肺炎发生率。而经鼻空肠营养管对鼻咽部刺激较大，患者耐受程度差[11]，产生较多分泌物，分泌物易造成咳嗽咳痰困难，增加肺炎发生率[12]；②FCJ法靠缝线及硅胶固定片固定于皮肤，固定确切，不易脱管，不易导致肠内营养失败。而经鼻肠内营养管依靠胶布固定，面部皮肤分泌油脂较多，易出现胶布失效，造成脱管。另外在患者术后谵妄或依从性差时面部管路易被患者拔出，造成肠内营养失败[13]，一旦发生吻合口瘘等并发症，便只能通过静脉营养，易造成患者电解质紊乱、营养不良；③FCJ法造瘘管末端留置位置确切，离屈氏韧带较远，可以早期应用肠内营养，更早对胃肠道进行机械刺激及化学刺激，利于胃肠道早期恢复，另外造瘘管末端位置离幽门较远，不易返流，减少吸入性肺炎的可能。

腹腔镜FCJ造瘘法与开腹空肠造瘘相比，具有以下优势：①不必另行开关腹操作，简化手术步骤，缩短手术时间，减少患者麻醉时间，避免因开腹切口导致的术后疼痛增加；②腹壁及空肠壁均为穿刺操作，与传统造瘘方法相比，可减少手术切口损伤及肠壁损伤，缩小了造瘘口尺寸，可降低肠内液体自造瘘口周围渗出风险，常规可在术后第1天即进行肠内营养，利于患者胃肠道功能恢复；③FCJ法仅需两针荷包包埋造瘘口，在浆肌层中潜行1.5～2.0 cm，不必另行环周荷包及浆膜层包埋，在保证安全的前提下大大简化了腔镜下缝合及打结的步骤，操作简便。

而腹腔镜FCJ造瘘法与传统腹腔镜三孔空肠造瘘法相比，也具有明显优势：①FCJ法腔镜下缝合仅需行二次“半荷包缝合”，而传统腹腔镜三孔空肠造瘘法需行双重荷包缝合+5.0～6.0 cm隧道式包埋，FCJ法明显减少腹腔镜下缝合及打结次数，减少了造瘘时间（20 min，60 min）[2]，即便与Endostitch辅助下的腹腔镜三孔空肠造瘘法相比，也可明显减少造瘘时间（20 min，55～120 min）[3]，在应用及配合熟练后，FCJ法空肠造瘘时间有望进一步缩短；②传统腹腔镜三孔空肠造瘘法需在空肠壁上以超声刀或电刀行8 mm左右切口[2]，而FCJ法仅以穿刺针在空肠壁上行略粗于空肠造瘘管的直径为3 mm左右的穿刺孔。因此，FCJ法对肠壁损伤较小，开始肠内营养时间更早，甚至可于完成空肠造瘘后即开始经营养管开始输注液体。

综上所述，腹腔镜下细针导管空肠造瘘术（FCJ法）作为一种适用于腹腔镜食管手术的空肠造瘘方法，与经鼻肠内营养、开腹空肠造瘘术以及腹腔镜空肠造瘘术相比都具有明显的优势，是一种值得推广的肠内营养方法。

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（曾文军 编辑）

Application of laparascopic fine-needle catheter jejunostomy in radical resection of esophageal carcinoma

Jian ZHOU,Hui ZHAO,Jia-shun CAO,Jian-feng LI,Guan-chao JIANG,Jun LIU,Jun WANG
(Department of Thoracic Surgery,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,P.R.China)

【Objective】To evaluate the safety and efficacy of laparascopic fine-needle catheter jejunostomy in radical resection of esophageal carcinoma.【Methods】Nineteen cases underwent laparascopic jejunostomy with APPLIXTM fine-needle catheter jejunostomy(FCJ)from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed. The jejunostomy operating time,anal exhaust time,defecation time,and complications associated with jejunostomy were studied.All patients were followed up by telephone to report the time of feeding tube removal.【Results】The average operating time of laparascopic jejunostomy was(20.53±4.60)min.All patients started using the feeding tube from the first day after operation.The average anal exhaust time was(55.37±7.48)h,and the average defecation time was(73.79±6.11)h.No significant complications related to jejunostomy such as feeding tube obstruction and catheter site fistula were observed.【Conclusion】The laparascopic fine-needle catheter jejunostomy is a time saving,convenient,and safe jejunostomy procedure.

jejunostomy;laparascopy;esophageal carcinoma;fine-needle catheter

1007-1989（2015）09-0971-03

R735.1

B

2015-04-24

赵辉，E-mail：zhaohui@pkuph.edu.cn