更昔洛韦与其他药物联合治疗病毒性角膜炎的临床疗效

商丽梅李 姝段凯迪徐学东

（1 本溪市金山医院眼科，辽宁 本溪 117000；2 本溪市眼病防治中心，辽宁 本溪 117000）

更昔洛韦与其他药物联合治疗病毒性角膜炎的临床疗效

商丽梅1李 姝1段凯迪1徐学东2

（1 本溪市金山医院眼科，辽宁 本溪 117000；2 本溪市眼病防治中心，辽宁 本溪 117000）

目的探讨更昔洛韦与其他药物联合治疗病毒性角膜炎的疗效。方法根据角膜病灶部位、深度分为两类。第一类100例：病变位于角膜上皮及浅基质层，分A、B两组。A组50例，单独应用更昔洛韦；B组50例，应用更昔洛韦联合其他药物。第二类106例：病变位于角膜深实质层或后弹力层及内皮层，分C、D两组。C组58眼，不用皮质类固醇激素；D组48眼，在配合应用抗生素的同时使用皮质类固醇激素。结果联合用药比单独用药效果好。应用皮质类固醇激素使病毒性角膜炎的复发率增加了19.8%。结论更昔洛韦与其他药物联合治疗病变位于角膜上皮及浅基质层的病毒性角膜炎疗效更好，起效更快，增进视力；应用皮质类固醇激素能增加病毒性角膜炎的复发率。

单纯疱疹病毒；更昔洛韦；角膜基质

从2004年1月至2013年8月，诊治了219例224眼病毒性角膜炎的患者，5例双眼患病。用更昔洛韦与其他药物联合治疗，取得了较好疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象或病例入选标准，符合卫生部制定的关于病毒性角膜炎的诊断标准。病例总数219例224眼。双眼患病5例。其中男性117例，女性102例。年龄14～81岁。主诉发病时间1～45 d。病程最短7 d，最长8年。病程反复发作持续5年以上的4例。反复发作进行性加重最后视力丧失1例。自觉症状好转最快为治疗后2 d，最迟11 d。平均6.4 d。根据病史、症状、体征和辅助检查可以确定诊断。复发病例既往有病毒性角膜炎患病史，发病前期有诱发因素，如发热、感冒等，临床症状体征符合病毒性角膜炎的表现。

1.2 临床病例分型：①上皮型：病变局限于角膜上皮层呈树枝状、点状、卷丝状、星状，共计92眼；②浅实质层型：病变超过角膜上皮层达到实质层的上1/3，共计8眼；③中实质层型：病变达到实质层的2/3，共计78眼；④深实质层型：病变达到实质深层或后弹力层和内皮层，如盘状角膜深层溃疡，深层地图状溃疡等，共计46眼；⑤角膜炎合并葡萄膜炎型：深层角膜炎合并虹膜睫状体炎，共计37眼；⑥并发症型：合并虹膜后粘连15眼，合并眼外肌麻痹6眼，合并眼压升高12眼，合并浅层巩膜炎13眼，合并细菌感染14眼。上述统计中有在同一例眼上患多个合并症的[1]。

1.3 治疗方法：将224例患眼根据病灶部位、深度分为两类。第一类：选取病变位于角膜上皮及浅实质层，共100例，分成A、B两组，每组各50例。第一类A组单独应用更昔洛韦滴眼液；B组应用更昔洛韦滴眼液联合其他药物。第二类：选取病变位于角膜中、深实质层或后弹力层及内皮层，共计124例眼，均联合应用抗病毒药物、维生素和角膜营养保护剂等。排除合并高眼压和眼外肌麻痹18眼后共计106眼。分成C、D两组。两组间病例无统计学差异。C组58眼，未用皮质类固醇激素仅用非甾体类消炎药。D组48眼，在配合应用抗生素的同时使用皮质类固醇激素。逐渐减量至停药。用药过程中注意观察眼压。

2 结 果

自觉症状减轻或消失最快为治疗后2 d，最迟11 d，平均6.4 d。治疗半个月观察结果。

2.1 第一类A组50例中角膜刺激症状消失，角膜基质炎症消退，房水闪辉消失者共25眼（50%）；角膜刺激症状减轻，角膜基质浸润减少，角膜后沉着物减少者共10眼（20%）；无效15眼（30%）。有效率70%；B组50眼治愈34眼（68%），好转16眼（32%），有效率100%。两组差异极为显著（P＜0.01）。治愈后视力提高3格以上的，A组21眼（42%），B组32眼（64%）。差异也有显著性（P＜0.05）。

2.2 乙类106眼中，C组58眼不使用皮质类固醇激素只用非甾体类消炎药，有3眼出现复发征象。复发率5.2%；D组48眼，在配合应用抗生素的同时使用过皮质类固醇激素，有12眼出现了复发征象。复发率25%，两组差异极为显著（P＜0.01）。

3 讨 论

更昔洛韦滴眼液或更昔洛韦眼用凝胶与其他抗病毒药物，如重组人干扰素等、角膜营养保护剂及维生素类联合应用，治疗病毒性角膜炎疗效好，能明显地缩短病程，提高治愈率和好转率，提高视力；对病毒性角膜炎合并葡萄膜炎的患者应用皮质类固醇激素，虽然能有效地抑制了角膜炎性反应，同时却增加了病毒性角膜炎的复发率。提醒临床眼科医师在治疗病毒性角膜炎的过程中，用皮质类固醇激素一定要严格把握适应证和禁忌证，谨慎应用。

有关研究证明，单纯疱疹病毒I型是一种较大的DNA病毒，对神经组织和来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力。无免疫力的儿童和抵抗力低下的老年或成年人是易感人群。单纯疱疹病毒I型引起的角膜炎容易复发、病程长，严重损害视力[2]。单纯疱疹病毒可以潜伏在体内，当机体免疫力降低时就会引起发病；复发的原因是泪液中免疫球蛋白减少。

对角膜深层型单纯疱疹病毒性角膜炎的治疗观点，是否应用皮质类固醇激素有两种不同的观点：一种强调激素对宿主免疫防卫系统的抑制作用，削弱免疫功能，不利于病变自身的修复和愈合，主张尽量不用激素；另一种强调免疫反应引起的强烈的组织炎性反应会对角膜基质和内皮细胞产生不可逆性损害，因而主张在抗病毒药物的监护下，适当应用激素[3]。对于角膜上皮的病变不应使用皮质类固醇。对于深层非溃疡型病变，因其发病机制与抗原抗体反应有关，局部滴用皮质类固醇激素，可以抑制免疫炎性反应，减轻水肿，减少瘢痕形成，有利于治疗。但不应单独使用，应与抗病毒和抗生素药物联合应用。最好以能抑制其免疫反应的最小剂量为度，并尽快递减。应避免突然停药，使病变加剧。如果不能用皮质类固醇而病情又未能控制时，可局部滴以环孢素滴眼液预防单纯疱疹病毒性角膜炎的复发[4]。

4 体 会

4.1 正确使用激素的体会：病变局限在浅层树枝状、星状或地图状角膜病变及角膜溃疡，禁忌使用激素；病变在角膜上皮层者可酌情应用消炎痛，可以防止新生血管形成，减轻炎性反应，以防止复发；位于角膜周边非瞳孔区的间质性角膜炎，只应用抗病毒药物睫状肌麻醉剂及口服消炎痛等，尽量不用激素，以防止活病毒扩散，避免复发；位于角膜中央的深层角膜病变，如果上皮层完好，在急性期禁用激素，在恢复期要在抗病毒和抗生素药物配合下局部滴用激素；实质型或并发葡萄膜炎时，在应用抗病毒药物的同时可慎用低浓度、小剂量的皮质激素，同时应密切随诊，一旦炎症控制，应逐渐减量直至停药，应用过皮质类固醇激素治疗的病例其复发率比未用过者高得多；过量的使用激素可致病情反复，恶化甚至穿孔。要警惕真菌和细菌的合并感染，一旦合并感染，立刻联合用药；当炎症得到控制，即应逐渐减低激素药物浓度和点眼次数，严禁骤然停药或减量太快；基质层有溃疡者要根据病情，慎用激素，同时联合应用抗生素和抗病毒药，并联合用维生素支持疗法；局部应用环胞霉素滴眼液治疗基质型单纯疱疹病毒性角膜炎疗效较好，此外，长期应用环胞霉素滴眼液还可以预防单纯疱疹病毒性角膜炎的复发；除散瞳、带眼罩外，局部热敷，并可应用胶原酶抑制剂，口服强力霉素局部滴用乙酰半胱氨酸滴眼剂及表皮生长因子；带状疱疹病毒感染应慎用激素；用左旋咪唑免疫辅助疗法，治疗复发性单纯疱疹病毒性角膜炎疗效较好。

4.2 抗病毒药物联合应用方面的体会：病毒性角膜炎治愈后，要常备杀灭型抗病毒药，随时保护角膜的安全。一旦有诱发因素，及早预防应用，以杀灭潜伏着的危胁角膜的病毒。用左旋咪唑免疫辅助疗法，治疗复发性单纯疱疹病毒性角膜炎疗效较好。用环胞霉素滴眼液可防止复发。更昔洛韦滴眼液和眼用凝胶治疗病毒性角膜炎安全有效，与重组人干扰素联合应用效果更好。治疗过程中联合应用维生素类、角膜保护剂、免疫增强剂和非甾体类消炎药治疗效果更好。

总之，联合用药治疗病毒性角膜炎效果好值得临床广泛应用。应用皮质类固醇激素能增加病毒性角膜炎的复发率。临床眼科医师一定要注意激素的正确使用。

[1]冯运红,谢静,金守梅.单疱病毒性角膜炎的分型与治疗[J].医学临床研究杂志,2011,28(11):2048-2054.

[2]阎明,张士瑞,周灏,等.单纯疱疹病毒I型的潜伏感染及其预防和治疗[J].中国实用眼科杂志 1995,15(15):130.

[3]申尊茂,李子良.眼科争论[M].北京:人民卫生出版社,1984:107-112.

[4]刘家琦,李风铭.实用眼科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:278.

The Clinical Efficacy of Ganciclovir with Other Drugs Combination Therapy Viral Keratitis

SHANG Li-mei1, LI Shu1, DUAN Kai-di1, XU Xue-dong2
（1 Department of Ophthalmology, Jinshan Hospital of Benxi，Benxi 117000, China；2 Benxi Eye Disease Prevention & Treatment Center, Benxi 117000, China）

ObjectivesTo investigate the therapeutic effect of ganciclovir combined with other drugs in treatment of viral keratitis.MethodAccording to the depth of corneal lesion, the cases were divided into the first and the second classes. There were 100 cases in the first class. The cases of lesions located in the corneal epithelium and superficial stroma, were divided into A, B two groups. The 50 cases in group A used ganciclovir only. The 50 cases in group B used ganciclovir combined with other drugs. There were 106 cases in the second class, whose lesions were located in the corneal deep layer or the essence of descemet’s membrane and endothelium, who were divided into C, D two groups. There were 58 cases in group C which didn’t use corticosteroid. There were 48 cases in group D with the application of antibiotics used corticosteroid at the same time.ResultDrug Combination is better than single drug. And the application of corticosteroid to viral keratitis recurrence rate increased 19.8%.ConclusionGancilovir and other antiviral drugs treat viral keratitis whose lesions located in the corneal epithelium and superficial stroma, have better curative effect,work faster, and improve eyesight. The application of corticosteroid can increase the recurrence rate of viral keratitis.

Herpes simplex virus; Ganciclovir; Corneal Stroma

R752.1+1

B

1671-8194（2015）01-0007-02