刘完素《三消论》中“肾本寒，虚则热”之我见❋

霍炳杰，常 靓，刘 羽，李 梅

(河北医科大学第四医院，石家庄 050011)

刘完素《三消论》中“肾本寒，虚则热”之我见❋

霍炳杰，常 靓，刘 羽，李 梅

(河北医科大学第四医院，石家庄 050011)

刘完素是金代著名医家，在其著作《三消论》中认为消渴是由于心肾关系失调而导致的上下俱热证，得出“肾本寒，虚则热”的结论，反对以温药治疗消渴。近日笔者接诊一名伴有消渴及小便不利的长期顽固发热患者，经西医多方治疗无效，在反复思虑后辨为阳虚发热，以引火归原法治愈。笔者认为“肾本寒，虚则热”中的“虚”不但指阴虚且包括阳虚，阳虚亦可致热，亦可消渴。

《三消论》;消渴;阳虚;刘完素

刘完素，字守真，自号通玄处士，金代著名医家，河间(今河北省河间市)人，自幼学医至花甲不断，洞达医术。重视五运六气和亢害承制理论的研究，对火热病证详加阐发，提出脏腑六气病机、玄府气液理论等独到的学术见解。因医术高明，影响极大，被称为“刘河间”，是河间学派的创始人。因其临证以降心火、益肾水为第一要旨，也被称为“寒凉派”，为温病学的形成奠定了基础。《素问玄机原病式》、《黄帝素问宣明论方》、《三消论》等是其代表著作。现就其《三消论》中“肾本寒，虚则热”的结论分析如下。

1 《三消论》中“肾本寒，虚则热”的含义

在其著作《三消论》中，刘完素认为消渴是由于心肾关系失调而导致的上下俱热证，得出“肾本寒，虚则热”的结论，反对以温药治疗消渴。他在书中提到:“若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消。如此三消者，其燥热一也，但有微甚耳。”认为消渴病无论病因或饮食，或情志过极，或大病后，皆因燥热之阳气太甚使然。

刘完素认为其病机“夫肾水属阴而本寒，虚则为热;心火属阳而本热，虚则为寒。若肾水阴虚则心火阳实，是谓阳实阴虚，而上下俱热明矣”，由此得出“肾本寒，虚则热”的结论。在治疗上认为:“热物属阳，能养火而耗水，今肾水既不胜心火，则上下俱热，奈何以热药养肾水?欲令胜心火，岂不谬哉?”在反对以温药治疗消渴的同时，他又根据自身的临床经验，提出了“寒养肾”的主张:“故酸入肝而养筋膜，苦入心而养血脉，甘入脾而养肌肉，辛入肺而养皮毛，咸入肾而养骨髓，五气亦然。故清养肺，热养心，温养肝，湿养脾，寒养肾也。”

由此可见，刘完素认为的“肾本寒，虚则热”，乃肾阴虚导致消渴，需要滋阴降火以治之，即“寒养肾”。

2 “肾本寒，虚则热”中的“虚”应既包括阴虚也包括阳虚

笔者认为，“肾本寒，虚则热”中的“虚”不但指阴虚且包括阳虚，阳虚亦可致热亦可消渴。

温肾治消渴首创于张仲景，后世医家加以发挥与推崇。《金匮要略》云:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”后世多解释为肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺而敷布周身，下不能气化布达于膀胱致开阖失司，故饮一斗，小便亦一斗。笔者认为肾阳虚衰，阴寒内盛，格阳于外亦可出现虚阳浮越所致之消渴，其本质为下元虚冷故小便多。《景岳全书》对此描述更加细致:“假热者，水极似火也……凡真热本发热，而假热亦发热，其证则亦为面赤烦躁，亦为大便不通，小便赤涩，或为气促，咽喉肿痛，或为发热，脉见紧数等证。昧者见之，便以为热，妄投寒凉，下咽必毙。不知身虽有热，而里寒格阳，或虚阳不敛者，多有此证。”其治法为“凡见此内颓内困等证，而但知清凉攻邪败毒，则无有不死。急当以四逆、八味、回阳饮之类，倍加附子填补真阳，以引火归原，但使元气渐复，则热必退藏而病自愈”。《景岳全书》言:“凡虚火证，即假热证也。如虚火之病源有二，虚火之外证有四，何也?盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也;二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也。此病源之二也。至若外证之四，则一曰阳戴于上，而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也;二曰阳浮于外，而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热而内则寒，所谓格阳之火也;三曰阳陷于下，而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也;四曰阳亢乘阴，而见于精血髓液之间者，此其金水败而铅汞干，所谓阴虚之火也，此外证之四也。然证虽有四，而本惟二，或在阴虚，或在阳虚，而尽之矣。第阴虚之火唯一，曰金水败者，是也。阳虚之火有三，曰上中下者，是也。凡治此者，若以阴虚火盛，则治当壮水。壮水之法，只宜甘凉，不宜辛热。若以阳虚发热，则治宜益火。益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏功。”

综上所述，阳虚也可导致伴有消渴症状的发热，“肾本寒，虚则热”中的“虚”应该包括阳虚。

3 引火归原治愈“虚则热”验案

近日，笔者接诊一名伴有消渴及小便不利的长期顽固发热患者，经西医多方治疗无效，在反复思虑后辨证属阳虚发热，以引火归原法治愈，兹简介如下。

和某某，男，退休干部，62岁，2013年6月24日初诊:主诉发热半年余。患者缘于2月前无明显诱因出现发热、寒战(体温最高达39℃)，以午后及凌晨为著，伴尿频、尿急，于2013年2月17日住我院肾内科治疗(住院号675130)。查血沉77.00 mm/ h，骨穿示脾功能亢进，尿常规结果未见异常。因患者长时间应用抗生素治疗无效，综合考虑为非感染性发热可能性大，故暂停抗生素治疗，院内观察1个月余未能明确发热原因，对症治疗后出院。

出院后患者仍发热，体温波动在38℃左右，以午后及凌晨明显，间断服用“萘普生”，发热进行性加重，体温高达39～40℃，伴乏力、行走困难。于2013年5月10日因晕厥以急诊二次住院，入我院血液内科，结合血气分析及影像学表现，考虑肺部感染及Ⅰ型呼吸衰竭，给予对症支持治疗，疗效不明显，又考虑免疫风湿性疾病可能性大，建议转上一级医院继续诊治。出院诊断发热原因待查、免疫风湿性疾病可能性大，肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭、心功能不全，混合性贫血、骨髓增生性疾病?出院后转北京某医院继续诊治，仍未明确发热病因，住院期间中医会诊曾先后应用清热利湿法、养阴清热法等，均未见明显成效。

症见患者面色青黄，身疲乏力，坐轮椅来诊，发热以日晡为甚，体温波动在38～39.5℃，至后半夜热渐退，伴心悸、气短、口干、纳差、小便频数、脉细数沉取无力、舌淡红苔薄黄。辨证属气虚发热，治宜甘温除热，方宗补中益气汤加味:黄芪15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，党参15 g，当归10 g，桂枝15 g，白芍10 g，炙甘草6 g，水煎服每日1剂分3次服。考虑患者长期发热，已应用大量解热镇痛药，阴阳俱不足，故在补中益气汤基础上加用桂枝、炙甘草辛甘化阳，白芍、炙甘草酸甘化阴、阴阳并补。

2013年6月27日二诊:服药后证候无变化，脉舌同初诊。应用补中益气汤加味无效，脉细数沉取无力，遂加大黄芪用量。并思张仲景云:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”故加用麻黄附子细辛汤，继予上方加炙麻黄5 g、炮附子6 g、细辛3 g、黄芪改为40 g，7剂水煎服，每日1剂分3次服。

2013年7月4日三诊:服药后发热仍无变化，夜间小便7～8次，几不能安眠，口干苦，脉仍细数沉取无力，舌淡红苔薄白。辨证属肾阳不足、气虚发热，治宜温阳除热。方宗补中益气汤去升麻、柴胡合肾气丸化裁:黄芪15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，当归10 g，党参15 g，熟地10 g，炮附子6 g，炙甘草6 g，山萸肉6 g，山药30 g，茯苓30 g，丹皮10 g，泽泻10 g，肉桂10 g，水煎服7剂，每日1剂分3次服。应用甘温除热主方补中益气汤加味14剂，未见丝毫成效。考虑患者夜间小便7～8次，为肾阳不足之征，故加用肾气丸温补真阳、引火归原，并将补中益气汤去柴胡、升麻防其升散致虚阳暴越。

2013年7月9日四诊:服药后体温逐渐下降，3剂后热退。脉沉细无力，舌淡红苔薄白，辨证属阳气不足，治宜补中益气。方宗补中益气汤:黄芪15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，党参15 g，当归10 g，炙甘草6 g，水煎服每日1剂分2次服。应用补中益气汤合肾气丸患者热退，自以为乃甘温除热之作用，故用补中益气汤补气健脾以复其元。

2013年7月15日五诊:服药后3 d体温又逐渐上升达38℃，夜尿6～7次，脉沉细无力，舌淡红苔薄白。辨证属阴盛格阳，治宜引火归原。方宗肾气丸加减:熟地10 g，山萸肉6 g，山药30 g，茯苓30 g，丹皮10 g，泽泻10 g，肉桂10 g，炮附子10 g，每日1剂分3次服。应用补中益气汤3 d后体温逐渐上升，始知此热退乃肾气丸之功。本案患者应辨为阴盛格阳，故以肾气丸引火归原以治之。

2013年7月19日六诊:服药2 d后体温降至正常，夜尿3～4次，已不觉口干，初诊症状均减轻，脉沉细无力，舌淡红苔薄白。继宗上方加味服用30剂精神好转，体力渐增，已能离开轮椅独自步行上3层楼，发热未作。2013年12月初随访情况良好，病未再发。

火热论乃河间学术思想的核心，其形成也是一个综合作用的结果。首先从大的时代背景上是南北对峙，战乱频仍，人民生活颠沛流离，热性病大量流行。加之《局方》的广泛流行，一般医生忽视辨证论治，滥用香燥，造成流弊。刘完素的创新意识和敢于突破的科学精神对中医学的影响极大。以外感表证为例，从张仲景辛温解表治疗表证，到刘完素第一次变为治用辛凉，由治法的改变创发了火热论。这一创举打破了医学中近千年墨守成规的保守风气，中医学从此有金元四家学术争鸣和温补学派、温病学派等新学派的崛起。其次从刘完素自身来讲，他的学术思想秉承《内经》，重视运气学说，而《内经》病机19条各病机均一，惟火热病机居其九，这对深究经旨的刘完素不能不说是一个启示。同时道家养生学说的理论亦奠定了他主火论的思想基础，火为万恶之源，水则善利万物，水善而火恶。相对于刘完素学术思想的重要贡献而言，存在些许不足之处是瑕不掩瑜的。我们在学习的过程中，也应该批判的继承，这样才能更好地传承前人的宝贵经验。

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R222.15

:A

:1006－3250(2015)12－1490－02

2015－03－18

国家自然科学基金资助项目(81202679)－基于“香气大出，即取服，勿过煮”探讨银翘散抗病毒作用的最佳煎煮时间及其干预TLR4/MyD88信号通路的研究

霍炳杰(1980－)，男，河北张家口人，主治医师，在读博士，从事中医内科的临床与研究。