一例异位妊娠诊治体会

【摘要】1例28岁女性因“停经8+4周，阴道反复流血4周”为主诉入院。入院后β-hCG数值明显低于阈值及阴道彩超未见宫内妊娠情况下，考虑为异位妊娠的诊治过程体会。探讨米非司酮于国内外对于怀疑为异位妊娠患者的使用指证，及依靠β-hCG数值小于100 IU/L或于正常范围数值，其可作为异位妊娠破裂指标唯一指标吗？并探讨是否有相关综合参数分级系统，用于急诊医师与患者沟通并评估预后。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.110

作者单位：1 361022 厦门长庚医院急诊科2 361022 厦门长庚医院妇产科

The Experience of Treatment for One Case of Ectopic Pregnancy

YANG Juchun 1，2YANG Chihkai 1LI Wencheng 1CHUANG Chunghsun 1CHEN Mengkun 2HE Xinqin 21 Department of Emergency，Xiamen Chang Gung Hospital，Xiamen 361022，China 2 Department of Gynecology and Obstetrics，Xiamen Chang Gung Hospital，Xiamen 361022，China

【Abstract】

A case of ectopic pregnancy treatment experience was reported in this study. An Admission 28-year-old woman at 8 weeks，gestation by LMP complains of a 4 weeks history of repeat mild viginal bleeding. The β-hcg level is below the threshold and no intrauterine gestational sac is noted on endovaginal sonography. To evoluate the indication of mifepristone at home and abroad at present for suspect ectopic pregnancy patients. Rely on the β-hCG value of less than 100 IU/L or in the normal range values，which can be used as the only index of ruptured ectopic pregnancy? Whether there is a correlation of comprehensive parameters of grading system. And it can help communication for the relation between emergency physician and patient to approach the prognosis.

【Key words】 Ectopic pregnancy，Mifepristone，Methotrexate

1 病例

患者，28岁，主诉因“停经8 +4周，阴道反复流血4周”于2014.10.17入院。患者平时月经不规律，3/40～50 +天，末次月经为2014.08.17。4周前无任何诱因下出现阴道淋漓流出血，逐渐增多，量同平时月经量，无腹痛、里急后重或肛门坠胀感等不适。入院前18 d（2014.09.30）就诊外院行超声示“宫腔内未见妊娠囊”，子宫、双附件区未见明显异常声像图；查血β-hCG为209.7 IU/L，并于当日自阴道排出猪肝样组织，伴较多阴道流血，将组织物送检，病理回报“蜕膜样组织”，之后在门诊动态监测血hCG下降不明显（2014.10.07 β-hCG为206.6 IU/L，2014.10.13. β-hCG为230.3 IU/L），予米非司酮治疗（每次服用25 mg Bid）。患者于2014.10.14出现肛门坠胀感，无发热及恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、头晕及心慌、胸闷、气短等不适。2014.10.17来我院行彩超示：1、“宫颈部高回声结节（息肉？）”；2、宫颈囊肿。并查血β-hCG为233.27 IU/L。患者发病以来，饮食睡眠可，体重无明显改变，大小便正常。患者既往2011年4月因“左侧输尿管下端结石”于我院行“经输尿管镜碎石取石术+膀胱镜、尿道镜检查”，术后恢复好；否认“糖尿病、高血压”等病史，无药物过敏史。未婚，有性生活史，G2P0，2008年人流1次，平时工具避孕。入院时查体：T36.6 ℃，P65次/分，R18次/分，BP119/64 mm Hg。BMI值：28。神志清楚，体型肥胖，上唇可见少量胡须，面部皮肤可见散在痤疮，心肺查体未见明显异常，腹部平坦，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。专科情况：（阴道出血量较多）暂未查。辅助检查：血常规：134 g/l。因患者未婚未育，有性生活史，停经8+4周，阴道淋漓出血4周，当患者停经6+2周彩超示宫腔内未见妊囊，查血hCG低水平，阴道排出物送病检回报蜕膜样组织，后定期测血hCG无明显下降，考虑异位妊娠可能性大，患者现出现肛门坠胀感，腹盆腔积血暂不能排除。但患者平素月经不规律，末次同房时间不详，血hCG水平过低，不能完全除外宫内妊娠不全流产的可能。入院后患者生命征平稳，血色素正常，无急腹症状，予期待保守治疗（米非司酮保守治疗），期待保守治疗期间动态监测血常规、血hCG及阴道彩超，并密切观察患者自觉症状、及生命征变化。患者于2014.10.17～2014.10.20住院期间，仍有少量阴道出血，色暗红，仍有下腹闷胀不适，但肛门坠胀感有明显缓解，无明显心慌及气短等不适，食欲好，大小便正常。生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。米非司酮药物保守治疗期间无特殊不适，生命体征平稳。10月19日复查β-hCG为196.98 IU/L值较前明显降低。并予以办理出院及嘱咐患者10月22日来门诊复查。患者于10月22日回门诊复查β-hCG为140.35 IU/L，值又较先前明显减少，继续给予患者米非司酮治疗，服药方法同上。患者于2014.10.27前无明显诱因出现下腹痛，呈持续性隐痛，伴肛门坠胀感，无头晕、头痛等不适，无晕厥即来我院急诊行B超检查示：（1）左附件区不均质回声团（宫外孕可能性大）；（2）宫颈管高回声结节（息肉可能）；（3）宫颈纳囊；（4）子宫前后方游离性积液（血性）。复查β-hCG为62.68 IU/L，故再次拟“异位妊娠”收入住院。根据患者病情、症状、体征及相关辅助检查，基本考虑异位妊娠，B超提示盆腔包块大于5 cm，有盆腔积血，当时建议腹腔镜手术探查治疗，但患者仍强烈要求保守治疗，考虑患者生命征平稳，血色素正常，予补液及动态监测血常规、血hCG及阴道彩超观察病情变化；患者2014.10.27～29日住院期间仍有少量阴道出血，色暗红，仍有下腹闷胀不适，但有明显缓解，无明显心慌及气短等不适，食欲好，大小便正常。生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。10.28复查血常规无明显改变，复查β-hCG为52.74 IU/L；10.29再次复查β-hCG为51.32 IU/L，并复查彩超提示：（1）左侧附件不均质条状高回声（宫外孕保守治疗后）范围约：1.7 cm×1.5 cm、4.2 cm ×1.6 cm，可见血流信号。（2）盆腔积液：前后径约2.0 cm（子宫前）、2.2 cm（子宫后）。当日患者强烈要求出院并给予办理，嘱咐患者定期回门诊追踪检查。患者10.31回诊复查β-hCG为50.37 IU/L，并复查彩超提示：（1）左附件区包块（宫外孕复查），大小约：3.5 cm×1.7 cm，未探及典型流速曲线，中心见小无回声区，呈面圈征，边缘可见点状血流 ；（2）盆腔大量积液（较大者范围约：6.0 cm×3.0 cm，透声差，其内充满细腻点状低回声）。11月7日再次回门诊复查β-hCG为21.88 IU/L，并复查彩超提示：（1）左附件区包块（宫外孕复查），大小约：3.1 cm×1.7 cm，边界欠清，内部回声不均匀，边缘可见点状血流信号。（2）盆腔积液（最大前后径约2.5 cm，内透声佳）。患者于11月21日回诊，生命体征稳定，无腹痛，食纳、睡眠好，复查β-hCG为3.19 IU/L，彩超提示：（1）左侧附件区混合性回声包块（宫外孕治疗后），大小约2.9 cm×1.8 cm，形态欠规则，境界清晰，内部回声略欠均，其内可见少量彩色血流信号。（2）盆腔积液（范围约6.3 cm×5.0 cm，内透声欠佳）。

2 分析与讨论

2.1 概论

自20世纪70年代以来，异位妊娠发病率在国内外均呈急剧上升趋势。其主要病因与盆腔感染、性传播性疾病以及宫内节育器（IUD）广泛使用，另外如盆腹腔手术史、人工流产术、剖宫产术，皆增加异位妊娠风险性 ［1］。目前对于诊断异位妊娠国内外主流传统治疗仍以甲氨蝶呤（MTX）为最常用，其能够抑制滋养细胞增生，胚胎停止发育、逐渐坏死、脱落吸收，对未来妊娠无毒副作用，流产率或胎儿畸形率无明显影响。但是其相关副作用较多如常见的胃肠道反应，肝功能损害，包括黄疸。也有文献提示患者出现严重骨髓抑制，主要为白细胞和血小板减少 ［2］。其他MTX合并米非司酮使用国内外也有相关文献记载，但目前也未应用于国内外指南。而期待疗法依旧存在一定风险性。遂由此个案探讨小剂量米菲使用于早期异位妊娠患者的治疗预后及相关并发症研究。对于米非司酮治疗异位妊娠国外文献较少，国内文献90年代相关个案报道多，也描述米非司酮并发症较甲氨蝶呤少等优势 ［3-4］，对于患者的选择及相关变数分类、使用持续时间、剂量标准，国内也有部分文章阐述 ［5］。此患者于入院前外院就使用米非司酮，并再次于我院住院早期使用，相关监测指标明显意义，β-hCG数值下降、未有腹痛、破裂情况。但可惜米菲仍欠缺大规模研究，缺乏实证医学，国内医师对于患者选择类型相关变数存在变异，甚至目前国内国外医药指南尚无共识。

2.2 鉴别分析思维

患者再次入我院急诊时β-hCG数值逐渐下降小于100 IU/L，提示米非司酮于最初治疗上有明显成效，但此时以突发腹痛入院，仍需谨记宫外孕破裂不能排除。急诊行阴道彩超见左侧输卵管包块，面积大于5 cm，且合并盆腔内出血情况，体检时患者下腹部压痛、腹肌稍紧张，合并反跳痛，血红蛋白数据提示115 g/l，酮数值4.02 ug/l。而依据目前可靠实验室诊断标准，β-hCG数值变化曲线及经阴道彩超 ［6］。此患者异位妊娠诊断基本明确。

然而急诊对于育龄女性，突发下腹疼痛，鉴别上应与急腹症胃肠穿孔、急性阑尾炎、宫内先兆流产、卵巢囊肿突发蒂扭转、黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、出血性输卵管炎、右侧泌尿道结石等疾患区分。Wang YD，Teng等人相关研究，取后穹窿血积液或术中盆腔血与静脉血h CG比值（Rp/v－h CG）可以区分并鉴别宫内妊娠合并腹腔积血不明原因与异位妊娠之间关系 ［7］。

探讨β-hCG数值高低是评估异位妊娠发生破裂唯一标准吗？虽教科书提及β-hCG数值小于100 IU/L的异位妊娠患者，其发生异位妊娠破裂可能性低，但依然有个案报道提示β-hCG数值正常范围患者，发生破裂个案。有相关文献认为异位妊娠破裂可能与β-hCG水平高低及变化曲线相关，特别以大于5000 IU/L作为界限，另外附件肿物大于3公分以上，以此做为药物保守与否 ［8］。也有部分文献认为附件大小并非破裂完全因素，真正决定性因素应该与胚胎浸润深度也就是孕酮相关 ［9］。

2.3 预测指标探讨

传统上对于腹部体征明显、阴超诊断明确及盆腔积液患者，诊断为异位妊娠即符合手术适应症。但女性患者因有生育需求性，而盆腔特殊解剖位置、即使小动脉出血、组织崩裂可能，皆有自行充分止血情况。而此时生命体征、血红蛋白数值变化、患者整体意识情况为观察重点。相关文献提示宫外孕破裂腹腔出血量多少，与单独生命体征并非呈正相关 ［10］。然而急诊医师及一线妇产科医师于现场环境下是否有更好预测指标提早告知患者保守治疗相关风险性高，甚至可能失败几率，以及需转为手术必要性。目前急诊阴道彩超除观察包块大小、有无心管及血流相关活动以及盆腔出血量的动态评估观察。

除此之外，1991年Fernundez等则提出以怀孕周数、β-hCG水平数值、孕酮、患者腹部体征、以及超声盆腔出血量及输卵管血肿直径为评分参数，此参数原为对药物保守治疗评分参考，如总分＞12分提示药物保守治疗的成功率仅 50％ ［11］。

如将此参考数据及分级用于急诊及妇科一线医师与患者探讨沟通桥梁，告知患者目前其整体状态，继续观察疗法与是否手术对整体预后及生存率能否有所提升，目前仍无相关文献报道。