胸内甲状腺肿的麻醉方法分析

【摘要】目的　探讨胸内甲状腺肿的麻醉方法。方法　对10例胸内甲状腺肿患者的临床麻醉方法进行分析。结果 所有患者麻醉平稳，效果满意。结论 有恶性可能必须采取胸骨正中切口以彻底切除肿瘤，以气管内插管全麻为主。如胸骨后甲状腺肿肿块不大，临床诊断为良性，而采用颈部横切口者，亦可采用颈丛神经阻滞或颈部硬膜外麻醉。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.028

作者单位：150100 黑龙江省双城市人民医院

Analysis of Anesthesia Methods in Treatment of Intrathoracic Goiter

ZHANG Liqiang　The People's Hospital of Shuang Cheng，Shuangcheng 150100，China

【Abstract】

Objective　To study anesthesia methods in treatment of intrathoracic goiter. Methods To analyze clinical anesthesia treatment data selected selected from 10 patientswith intrathoracic goiter. Results　All patients are cured with favorable anesthesia treatment and the treatment achievessatisfactory anesthesia effects. Conclusion　It is required to take median sternotomy operation with general endotracheal intubation anesthesia treatment in priority for patients who suffer from malignant tumor in order to completely remove the tumor; on the other side, for patients whose goiter tumor is not big and diagnosed as benign with neck crosscutting wound, they are suggested to adopt cervical plexus block as well as cervical epidural anesthesia treatment.

【Key words】Intrathoracic goiter，Anesthesia，Methods

胸内甲状腺瘤有来自颈部正常解剖位置的肿大的甲状腺向胸内坠入被称为坠入性胸内甲状腺肿者，亦有于胚胎期甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育被称为迷走性甲状腺肿者。大多数胸内异位甲状腺需手术治疗，以防甲状腺逐渐增大而使压迫症状加重。选取2011年1月～2014年3月收治的胸内甲状腺瘤患者10例麻醉方法进行分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的胸内甲状腺瘤患者10例，其中男4例，女6例，年龄50～69岁，平均年龄62岁。临床表现为呼吸道压迫症状5例，颈部可触及肿物5例，吞咽困难2例，声音嘶哑2例。

1.2　方法

1.2.1　麻醉前检查　临床主要依靠辅助检查。（1）通过X线与CT检查以明确甲状腺的部位、大小、形状，气管是否受压、有无异位，受压部位狭窄情况，以及气管壁是否被肿瘤浸润。（2）有无呼吸急迫、呼吸道梗阻、体位性呼吸困难等气管受压症状。（3）有无吞咽困难等食管受压迫症状。（4）有无声音嘶哑、声带麻痹压迫喉返神经症状。（5）有无颈静脉回流障碍和大血管受压症状，评估循环受损程度，有必要对可做上肢静脉压测定。（6）有无甲状腺功能亢进症状，可通过检查T 3、T 4与TSH（促甲状腺激素）。（7）通过心电图了解有无心肌受累、心律　　　　　失常。

1.2.2　麻醉前准备 （1）首先根据X线与CT检查结果，得知气管受压部位、受压程度与管腔大小，多准备几根口径不同的气管内导管，以便气管导管前端可越过气管受压的狭窄部位。但甲状腺肿恶性病变气管壁受到浸润，插管触及该处极易破溃出血，甚至招至呼吸道阻塞而窒息，故应注意导管不应触及肿瘤。（2）呼吸道感染者应控制感染，呼吸困难者给予氧治疗。吞咽困难、脱水与电解质紊乱、营养缺乏者，应通过鼻饲补充营养品并纠正脱水与电解质紊乱。心功能受损者改善心功能 ［1］。（3）甲状腺瘤合并甲状腺功能亢进者，术前给予抗甲状腺药物治疗。每日给甲基硫氧嘧啶服用。

1.2.3　麻醉前用药　甲状腺功能亢进病人基础代谢率多半增高，精神紧张、情绪不稳、易于激动，故术前应充分镇静，适当加大镇静药用药剂量。有的病人害怕手术、精神特别紧张，用一般的镇静药物不能使其镇静者，可于术晨入手术室前静注地西泮（安定）或羟丁酸钠使其入睡后再进手术室。但在给药后到送入手术室途中，要有加压给氧设备，同时监测脉搏氧饱和度（SpO 2），以确保安全。

1.2.4　麻醉处理　（1）麻醉诱导：无呼吸道压迫症状亦未合并甲状腺功能亢进者，可按一般胸科病人进行麻醉处理，静注硫喷妥钠、琥珀胆碱或其它非去极化肌松剂后，气管内插管。如有呼吸道受压并较严重者，应采用清醒气管内插管的方法，即于咽喉部进行充分表面麻醉与充分供氧后在清醒状态下气管内插管，除非甲状腺瘤恶变侵犯及气管，气管导管的前端应越过受压气管的狭窄部位，以使气道通畅。（2）麻醉维持：全麻气管内插管病人，可采用静脉复合麻醉、静吸复合麻醉与神经安定镇痛麻醉。麻醉药应选用对甲亢影响小的药物，如硫喷妥钠、γ-羟丁酸钠、氧化亚氮、安氟醚、异氟醚、七氟醚等麻醉药，而氯胺酮可兴奋交感神经中枢，升高血浆儿茶酚胺浓度，使病人血压升高、心率加快，不宜采用。气管插管后在麻醉与手术过程中气道或大血管仍受压严重时，则应尽快开胸减压，必要时请术者将瘤体托起或用线牵引，以减轻压迫症状，改善呼吸与循环功能。

2　结果

所有患者均采用全麻，选用小口径的气管插管，所有患者麻醉平稳，效果满意。

3　讨论

胸内异位甲状腺因位置、大小不同，其症状出现的早晚也不同，主要症状是对周围组织压迫所致，少数病例可合并甲状腺功能亢进或癌变。肿大的甲状腺可压迫气管、支气管，出现咳嗽、呼吸困难；压迫喉返神经会出现声音嘶哑；压迫食管可产生吞咽困难；压迫交感神经干，可出现Horner综合征；压迫上腔静脉，则产生上腔静脉综合征。随着体位的改变，胸内异位甲状腺可发生不同程度的移位，因此在某一特定的体位常使压迫症状加重，改变体位后症状可减轻。胸内异位甲状腺多无法触及，患者可有气管移位。诊断主要根据患者的上述压迫症状以及经胸片和CT检查来发现纵隔肿块。放射性核素显像可明确甲状腺位置、大小和形态。

对合并有甲状腺功能亢进患者，在麻醉手术中应特别注意甲状腺危象的发生。甲亢患者在术中如出现难以控制的心动过速、并伴有体温的急剧升高，即可确诊为甲状腺危象 ［2］。一旦发生危象应立即采取急救措施：（1）肾上腺皮质激素氢化可的松300～500 mg溶于葡萄糖溶液中静脉滴注；（2）肾上腺素β-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）5～10 mg静脉滴注，以减慢心率，并在一定程度上可抑制T4向T3转化。（3）及时物理降温，全身冰袋、冰毯加上室内冷气（空调）降温，亦有应用硝苯呋海因而取得较好疗效的；（4）吸高浓度氧，纠正水、电解质紊乱；（5）心衰病人可用去乙酰毛花甙（西地兰D）0.2～0.4 mg用葡萄糖液稀释后经静脉缓慢注射；（6）血压高给α-受体阻滞剂酚妥拉明5～10 mg静脉滴注以降压。

手术完毕待病人完全清醒与通气量正常后方可拔除气管内导管，先将导管退到气管受压部位以上的气管内，观察如无气道梗阻方可完全拔除。拔管后要继续观察有无气管塌陷，伤口包扎敷料、血肿等压迫气管，随时准备再次紧急插入气管导管。