两点定位CT导航微创穿刺治疗高血压脑出血的临床研究

李长宝 宋保新 王长成 欧洋 王有全 王岩

101200北京平谷区医院神经外科

两点定位CT导航微创穿刺治疗高血压脑出血的临床研究

李长宝 宋保新 王长成 欧洋 王有全 王岩

101200北京平谷区医院神经外科

目的：研究在两点定位CT导航下微创治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：收治高血压脑出血患者45例，应用两点定位CT导航微创治疗，观察疗效。结果：45例患者均穿刺精准，血肿基本清除，时间2～5 d，无死亡病例。随诊6个月～1年，以日常生活能力分级法评估患者神经功能，Ⅰ级20例（44.4％），Ⅱ级14例（31.2％），Ⅲ级6例（13.3％），Ⅳ级5例（11.1％）。结论：两点定位CT导航微创治疗高血压脑出血能最大限度地减轻脑损伤和清除血肿，具有创伤小、穿刺精确、操作简单、临床疗效好等优点。

CT导航；两点定位；微创穿刺；颅内出血；高血压性

高血压脑出血是病死率和致残率都很高的疾病，具有起病急、病情重、愈后差等特点。内科保守治疗效果不佳。外科常用的手术方法有开颅血肿清除术、穿刺吸除血肿术、神经内镜清除血肿术、脑室穿刺外引流术[1]。2012年5 月-2013年8月采用两点定位CT导航微创锥颅穿刺软通道引流术治疗高血压脑出血患者45例，两点定位CT导航提高了血肿定位的准确性，缩短了手术时间，减少了患者的治疗费用，疗效满意，现将结果报告如下。

资料与方法

2012年5月-2013年8月收治高血压脑出血患者45例，男30例，女15例；年龄41～77岁，平均（64.3±11.7）岁。既往均有高血压病史。患者均突然起病，术前意识状态分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级5例。GCS评分：13～14分12例，9～12分17例，3～8分16例。出血部位（头部CT扫描）：底节出血25例，脑叶出血11例，丘脑出血9例。血肿量据多田公式计算：20～30mL 24例，＞30mL 21例。发病至锥颅穿刺软通道引流时间7～24 h。

治疗方法：根据头颅CT检查所示血肿部位形态、出血量标记穿刺点及穿刺方向指示点，点依CT所示血肿形态及部位选择穿刺点。在头皮上划出颅底OM线，测出血肿最大层面与OM线的垂直距离，并在此划平行OM线的O'M'线，该线所在平面即为穿刺平面，在血肿最大层面上划出血肿的最大长轴线，与前额头皮的交点即为穿刺点，测出该点至血肿中心的距离即为置管深度。穿刺点与血肿中心的延长线与头皮的交点即为穿刺方向指示点，以心电监护电极片为标记物分别粘贴在穿刺点及穿刺方向标记点处，然后对患者行头颅CT检查，在头颅CT检查过程中根据当时血肿形态调整标记物的位置，做到CT实时导航，然后患者带导航标记物进手术室，用划线笔经过两点标记点连线，形成2个互相垂直的平面，根据血肿形态及血肿大小事先选择不同型号的软通道颅脑外引流器，选好取出备用。常规消毒局部皮肤，手术在头皮局部浸润麻醉下进行，先用凹槽手锥钝性刺破头皮（判断并避开头皮血管），快速颅骨三棱手锥（硬膜穿刺针）锥透颅骨外板，手钻钻透颅骨，凹槽手锥打磨颅骨孔（大小4～6mm），使之光滑。快速颅骨三棱手锥刺破硬膜，将选好型号的引流器在导引钢针的导引下，通过骨孔，沿着已标记好的入颅路径、穿刺方向，进入血肿腔预定深度，拔出导引钢针，接5mL注射器于引流管尾端，轻轻回抽，分次缓慢抽出数毫升或数十毫升陈旧血，一般为预算血肿总量的30％～70％。达到部分缓解颅内压的目的，抽吸过程中可缓慢转动引流管，暂时关闭引流管，缝合头皮1针，固定引流管于头皮，打开引流管尾端，接三通阀，连接一次性使用的颅脑外引流器的器件，悬挂引流器的滴壶于患者床头，滴管末端高出外耳孔0～150 mm。低位悬挂集液袋。术后4～6 h用2万～4 万U尿激酶溶于生理盐水3～5mL，通过三通阀注入血肿腔，以液化血肿，关闭3～4 h后开放引流，2～3次/d，保留引流管至CT复查血肿基本消失或无明显占位为止[2]。术后停用或减少使用脱水剂，积极稳定血压，预防感染，营养神经，防治并发症。动态CT复查，观察血肿变化，血肿基本清除（清除率＞80％）拔引流管。

结果

本组患者均穿刺精确，血肿基本清除，时间2～5 d，无死亡病例。随诊0.5～1年，按ADL（日常生活能力）分级，Ⅰ级（完全恢复日常生活）20例（44.4％），Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）14例（31.2％），Ⅲ级（需人帮助，扶拐可走）6例（13.3％），Ⅳ级（卧床但保持意识）5例（11.1％）。

讨论

高血压脑出血发病率高，起病急骤，大多在基层医院就诊。脑出血致死、致残皆由出血（血肿）本身直接或间接所致。血液在凝固、自行液化、裂解过程中释放的多种具有神经毒性作用（如凝血酶）的活性物质，产生了继发性脑损害[3]。高血压脑出血治疗的关键是迅速解除颅内高压，尽早清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害，预防或减轻并发症，降低死亡率，改善患者的生活质量[4]。微创穿刺血肿清除优于开颅血肿清除[5]。立体定向仪能辅助精确穿刺，但立体定向仪术前准备繁琐，时间较长，而且大部分基层医院未配备立体定向设备。两点定位CT导航微创穿刺治疗高血压脑出血的优点：①定位准确，操作简便，工具简单；②可以使手术全部在局麻下进行；③特别适合年老体弱、一般情况差，以及拒绝开颅手术的患者或没有开颅条件的基层医院患者；④手术时间短，可以避免对脑组织的继发性损害，使术后神经功能恢复好；⑤可适用于幕上，尤其脑深部、功能区出血的血肿定位清除及引流治疗、脑脓肿的定向穿刺治疗、脑深部占位的定向穿刺活检诊断、各种幕上病变的定点靶向治疗等；⑥成本低廉，损伤小。

综上所述，两点定位CT导航微创穿刺治疗高血压脑出血，具有工具简单、创伤小、操作方便、成本低、近直视下穿刺、定位准确、节省时间、局麻下进行、疗效较好等优点，年轻医师容易掌握此技术，适宜于在基层医院推广应用。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：864-870.

[2]单宝昌.高血压壳核出血超早期微创清除治疗（附36例分析）[J].中华神经外科杂志, 2001,17（2）：108.

[3]王凤鹿,王青浩,任宏远.手术治疗高龄高血压性基底节脑出血患者86例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12（12）：750-752.

[4]梁广榆,刘瑞,高亚飞.脑出血破人脑室52例外科治疗体会[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10（5）：464-465.

[5]Wang WZ,Jiang B,Liu HM,et al.Minimally invasive craniopunCTure therapy vs conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage：results from a randomized clinical trial in China[J].International Journal of Stroke,2009,4（1）：11-16.

Clinical study of two points locating CT navigation m inimally invasive puncture treatment for hypertensive intracerebralhemorrhage

LiChangbao,Song Baoxin,Wang Changcheng,Ou Yang,Wang Youquan,Wang Yan
DepartmentofNeurosurgery,Pinggu DistrictHospital,Beijing101200

Objective：To explore the clinicaleffectof two points locating CTnavigationminimally invasive puncture treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods：45 patientswith hypertensive intracerebral hemorrhage were selected.They were treated by two points locating CT navigation minimally invasive puncture treatment.We observed the curative effect.Results：Puncture in 45 patientswas precise,hematomawas removed basically,the timewas 2 to 5 days,therewas no death case.Followed up for6months to 1 year,we assessed the patient's neurological function according to the daily life ability classificationmethod,20 cases（44.4％）wereⅠ grade,14 cases（31.2％）wereⅡ grade,6 cases（13.3％）wereⅢ grade,5 cases（11.1％）wereⅣ grade.Conclusion：Two points locating CT navigationminimally invasive puncture treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage can maximally reduce brain injury and remove the hematoma.It had many advantages,such as less trauma,simple operation, accurate puncture,good clinicaleffectand so on.

CTnavigation；Two points locatin；Minimally invasive puncture；Intracranialhemorrhage；Hypertensive

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.13