耳鼻咽喉科学

保留或重塑钩突的内镜鼻窦手术

许庚

耳鼻咽喉科学

保留或重塑钩突的内镜鼻窦手术

许庚

目的 探索新的内镜鼻窦手术方式，使之更加适应鼻腔、鼻窦生理学特征，更加符合结构重建的内镜鼻窦手术理论.方法 30例慢性鼻窦炎患者作为临床观察对象，行经鼻内镜鼻窦手术.每例患者的左侧采用保留或重塑钩突形态的鼻窦开放手术作为实验组，右侧用经典鼻内镜手术作为对照，手术后按照主观症状恢复情况和鼻内镜下局部状态综合评价疗效，重点观察保留或重塑钩突之后，上述结构能否恢复正常形态、是否会影响相关鼻窦的引流、以及病变鼻窦是否可以得到与经典鼻内镜手术相同的近期转归.结果 患者术后6个月时开始随访，初步结果表明：①保留或重塑的钩突能够维持原有或正常解剖学形态，不影响相关鼻窦的引流；②开放的鼻窦和窦口全部隐藏于钩突保护之下不能直视；③各鼻窦引流通畅、双侧鼻窦黏膜恢复的时间与状态一致，未发生因保留钩突而影响局部形态学转归的现象.④手术后6～12个月，患者对双侧症状改善没有自我感觉方面的差异.结论 ①保留或重塑钩突的鼻窦开放术维护或重建了鼻腔原有结构，可对开放的鼻窦具有保护并防止吸入气流的直接冲击的作用；②实验组的术腔形态可获得与对照组相同的近期转归效果；③该手术方式与手术技术尚处于探索阶段，目前只适合钩突结构和形态基本正常或无明显改变的慢性鼻窦炎病例，其手术适应证的确定还需要技术的不断成熟，手术经验的进一步积累以及远期疗效资料的积累来证实.

鼻窦炎；内窥镜检查；耳鼻喉外科手术；钩突

来源出版物：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（1）: 3-6入选年份：2012

内镜经鼻斜坡肿瘤的外科治疗

张秋航，孔锋，严波，等

摘要：目的 总结采用内镜经鼻入路外科治疗斜坡肿瘤的初步经验.方法 2002年8月至2005年11月，对24例斜坡病变患者行内镜经鼻手术，其中脊索瘤5例，骨纤维异常增殖症2例，脑膜瘤1例，颅咽管瘤1例，血管母细胞瘤1例，鳞状细胞癌6例，脊索肉瘤2例，软骨肉瘤2例，恶性淋巴瘤1例，腮腺癌颅底转移1例，甲状腺癌颅底转移1例，恶性骨巨细胞瘤1例.结果 24例患者术中镜下及术后影像学检查显示肿瘤完全切除22例，次全切除2例.所有病例随访12～51个月，有3例死亡.完全切除的22例中，术后5例复发，其中2例分别于术后5个月和43个月行第2次内镜经鼻手术，前者于第2次手术后26个月死亡，后者至今生存.1例于术后18个月行经颅手术；2例分别于术后38个月和术后12个月复发，未行治疗，带瘤生存.次全切除的2例中，1例脊索肉瘤患者于术后3个月死亡；另1例术前曾行经颅手术，颅内中脑前方有瘤组织残留，于术后5个月死亡.术后并发症包括蛛网膜下腔出血1例、脑脊液鼻漏2例，无颅内感染病例.结论 内镜经鼻治疗斜坡肿瘤不仅微创，而且可以更好地辨认深部结构，暴露和处理病变的范围大.同时，可以简单迅速地到达斜坡区域.内镜经鼻对于斜坡病变是一种较好的手术入路.

关键词：内窥镜检查；颅底肿瘤；颅窝，后；耳鼻喉外科手术

来源出版物：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（1）: 7-10入选年份：2012

鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术

周兵，韩德民，崔顺九，等

摘要：目的 报告经鼻完成鼻腔外侧壁切开并保留鼻泪管和下鼻甲，进入上颌窦的新方法及临床初步应用结果，并就手术方法和适应证进行探讨.方法 12例住院手术患者，男9例，女3例；年龄42～68岁.术前或术中组织病理学确诊为上颌窦内翻性乳头状瘤8例，鼻息肉2例，复发性上颌骨囊肿1例，上颌窦根治术后囊肿1例.2例肿瘤患者因随访少于12个月不计入疗效评定.所有患者术前接受鼻内镜及鼻窦CT扫描检查.6例肿瘤患者同期行鼻窦MRI检查.手术在全麻下进行.方法 为在下鼻甲头端鼻腔外侧壁切开，解剖出鼻泪管后形成鼻泪管-下鼻甲瓣，内移后形成上颌窦入路，在鼻内镜直视下完成窦内病灶清除.术终复位下鼻甲和鼻泪管并完成下鼻道开窗.结果 10例患者均为单侧发病，6例上颌窦内翻性乳头肿瘤KROUSE分期均为T3.术中见肿瘤起源于上颌窦，各壁均受累，前、内壁明显.2例鼻息肉累及上颌窦各壁.术后随访7～60个月，平均22个月，术腔上皮化，下鼻甲形态良好.1例术后6个月下鼻道上颌窦开窗口局部复发，局部清创后无复发.10例术后无溢泪等并发症.结论 经鼻腔外侧壁切开并保留鼻泪管和下鼻甲进入上颌窦，为彻底切除上颌窦病灶及经上颌窦进入眶底和翼腭窝等提供一新的微创入路和方法.

关键词：内窥镜检查；上颌窦；鼻泪管；下鼻甲

来源出版物：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（10）: 743-748入选年份：2012

对耳鸣疗效评价的思考

刘蓬，李明

摘要：耳鸣，指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源，患者常因此而影响睡眠、情绪、工作等，甚至导致抑郁、焦虑、烦躁等心理症状的产生.迄今对耳鸣治疗的认识进入了一个怪圈：一方面，大量的临床报道宣称耳鸣的治疗有效率很高，似乎耳鸣的治疗不应该成为一个难题；另一方面，权威的教科书及耳鸣专著中均认为，目前尚无公认的对耳鸣有确切疗效的治疗方法.造成这一怪圈的主要原因是缺乏一个相对统一的耳鸣疗效评价标准.由于耳鸣是一种纯主观的感觉，同样响度的耳鸣声在不同的人身上可以表现出完全不同的严重性，因此，如何评价耳鸣的严重程度进而评价其疗效，便成为一个难题.

回顾近十年来国内外有关耳鸣临床研究的文献，其中涉及的耳鸣疗效评价方法不下50多种，将其中类似的方法进行合并，则大致有以下七种评价方法：主观模糊评价法、耳鸣响度匹配法、耳鸣适应法、视觉模拟标尺法、耳鸣症状评分法、耳鸣分级法、耳鸣问卷调查法等，其中国内文献中使用最多的是主观模糊评价法及耳鸣响度匹配法，这两种方法的科学性是最差的；国外文献中使用较多的是视觉模拟标尺法和耳鸣问卷调查法，但前者过于简单粗糙，而后者过于复杂.因此，制定科学而又适合临床实际情况的耳鸣疗效评价标准，是开展耳鸣临床研究必须面临的首要问题.

评价耳鸣的疗效，最困难的是如何区分耳鸣的严重程度，包括如何筛选衡量耳鸣严重程度的指标以及如何将这些指标进行合理的量化及组合.根据文献调研结合笔者多年来对耳鸣患者的仔细观察，以下6项指标在衡量耳鸣严重程度方面值得充分关注：耳鸣出现的环境、耳鸣持续的时间、耳鸣对睡眠的影响、耳鸣对生活和工作的影响、耳鸣对情绪的影响及病人自己对耳鸣的总体感受.对这些指标可采用记分的方法进行量化：前5项指标均可分为4个等级，从无到最重分别赋予0～3分，第6项指标由于需要病人自己打分，将分数提高1倍，即0～6分.这样6项指标组合起来的总分为21分，根据总分可将耳鸣的严重程度分为5个等级，6分以下为Ⅰ级，以后每增加4分则增加1级（表1）.这种评估方法结合了视觉模拟标尺法、耳鸣分级法及耳鸣问卷调查法等方法的优点，而且简便易行，通过一个简单的问卷调查表，一般在数分钟内即可对耳鸣严重程度作出评估.根据这个耳鸣程度分级，耳鸣疗效评价标准可定为四个等级：①痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，治疗结束后随访一个月无复发；②显效：耳鸣程度降低2个级别（含）以上；③有效：耳鸣程度降低1个级别；④无效：耳鸣程度分级无改变.

来源出版物：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（9）: 710-713入选年份：2012

Draf Ⅱb额窦手术及其变通术式的临床应用

周兵，王成硕，黄谦，等

摘要：目的 回顾性总结额窦 DrafbⅡ手术及其变通术式的临床疗效，探讨和归纳手术适应证及影响预后的因素.方法 选择2004-2010年接受鼻内镜下额窦Draf bⅡ手术的单侧额窦病变患者32例，其中男25例，女7例；复发额窦内翻性乳头状瘤15例，额窦黏液囊肿6例，复发额窦炎4例，额窦骨瘤3例，额窦脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏2例，单纯脑膜脑膨出和急性额窦炎各1例.术前行鼻窦CT扫描，肿瘤患者同时行鼻窦MRI检查.脑膜脑膨出与脑脊液鼻漏患者同时行磁共振脑池造影.全身麻醉下，主要采用0°内镜、高速鼻钻及动力系统行Draf bⅡ 及变通方式Draf b 1Ⅱ～3型.术后1周行鼻窦CT扫描，作为随访基线，术后在鼻内镜下随访.结果 32例患者中行DrafbⅡ 手术19例，其中额窦内翻性乳头状瘤12例，额窦黏液囊肿4例，复发额窦炎2例，额窦骨瘤1例；Draf bⅡ -1型5例，其中额窦内翻性乳头状瘤和复发额窦炎各2例，额窦骨瘤1例；DrafbⅡ -2型6例，其中额窦脑膜脑膨出3例，额窦内翻性乳头状瘤、急性额窦炎和额窦骨瘤各1例；DrafbⅡ -3型2例，均为额窦黏液囊肿.术后随访8～73个月，额窦口开放良好22例，狭窄7例，闭锁3例.再手术2例，均为内翻性乳头状瘤.无手术中、手术后并发症.结论 鼻内镜下额窦Draf bⅡ 手术及其变通术式Draf b1Ⅱ～3型，适用于额窦复杂病变，并可根据病变和解剖特点加以变化和选择，有较好临床应用前景.

关键词：内窥镜检查；耳鼻喉外科手术；额窦；选择行为

来源出版物：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（5）: 358-362入选年份：2012

重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者死亡原因分析

张庆泉

摘要：目的 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是具有潜在危险的常见病症，用外科手术解除上气道结构性异常是目前治疗OSAHS的常用方法，但在其检查治疗的各个时期均易发生危及生命的严重并发症，我们收集6家医院OSAHS患者死亡病例的资料，探讨OSAHS检查治疗时发生患者死亡的原因及防治对策.

方法 对1991年至2004年6家医院在检查治疗中死亡的6例OSAHS患者的病例资料进行回顾性分析，患者年龄42～59岁，对死亡原因进行总结讨论.

结果 5例手术死亡患者中肥胖4例；合并高血压、心脏病、糖尿病1例，合并高血压、心脏病1例；肺功能异常或影像有改变2例；1例无合并症病史.其中3例患者未行多导睡眠图（PSG）监测，2例呼吸暂停低通气指数（AHI）分别为56次/h和82次/h.1例在PSG监测时发生意外死亡.死亡原因分别为：手术开始前诱导麻醉后行气管插管困难，致呼吸道梗阻、呼吸心跳骤停后死亡2例；局麻下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）后，咳嗽后出血，待行全麻止血手术，使用肌松剂后反复气管插管不成功，因缺氧时间过长造成脑水肿，长期昏迷死亡1例；1例术前肺功能检查发现气道阻力过高，提示小气道病变，全麻UPPP术后患者清醒状态下拔除气管插管后出现躁动、口唇紫绀，重新插管，呼吸机给氧，血压测不出，心音不清，心电图示室颤，心跳呼吸骤停，抢救无效死亡；l例术前查体发现心肺等器官存在潜在性病变，全麻气管插管后气管切开行UPPP术后，患者清醒状态下更换气管套管时出现血压波动、心率紊乱、血压下降，心率减慢，心跳停止，抢救无效死亡；1例患有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖病，心电图示心功能三级，呈呼吸性酸中毒状态患者，行PSG监测反复呼吸暂停，1小时后发生呼吸心跳停止，行紧急气管插管、心肺复苏抢救，心跳恢复，但呼吸无恢复，依赖呼吸机呼吸，最终家属放弃抢救，因呼吸循环衰竭死亡.

结论 OSAHS是一种常见病和多发病，可以累及全身多个系统、多个脏器，是对人体健康造成严重危害的临床综合征.围手术期的各个时期都可能发生意外死亡，其原因可能与心源性猝死、心肌梗死、脑卒中、心律失常或呼吸道梗阻有关，这些都大大增加了治疗管理的难度.我们认为OSAHS术后即刻的并发症与OSAHS的严重程度明显相关，对于重症伴有明显器官系统并发症的患者，纠正全身状态，改善患者术前状况，再择期行手术治疗，是减少围手术期严重并发症的重要措施.一定要详细全面地查体，对重症患者应在改善其心肺功能及全身情况后再手术，必要的CPAP治疗或气管切开，麻醉前的气道评估，气管插管困难时的紧急环甲膜切开，手术后的ICU监护或普通病房的监护，均为不可或缺的环节，严格细致地做好围术期每一环节的预案和准备工作，才能减少防止严重并发症的发生.

来源出版物：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（5）: 364-368入选年份：2013