骨盆骨折致后尿道损伤患者手术方式选择及疗效

刘兆月 严慧芳 王长义 于 千 张占五 周卫东

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院泌尿外科，河北 衡水 053000)

骨盆骨折致后尿道损伤患者手术方式选择及疗效

刘兆月 严慧芳1王长义 于 千 张占五 周卫东

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院泌尿外科，河北 衡水 053000)

目的 研究老年骨盆骨折致后尿道损伤患者的外科术式选择及对比手术治疗的临床效果。方法 回顾性分析170例老年骨盆骨折合并后尿道损伤患者的临床资料。术后3个月随访时行尿道狭窄、尿失禁及阴茎勃起功能的评估。结果 术后均获得随访，随访12～98个月，平均5.6年。尿道部分断裂患者中，单纯经尿道外口导尿术患者的尿道狭窄和尿失禁的发生率显著高于Ⅰ期尿道断端吻合术者(P＜0.05)。尿道完全断裂行早期尿道会师术后患者尿道狭窄、勃起功能障碍和尿失禁的发生率均远低于单纯行膀胱造瘘患者(P＜0.05)。65～77岁以上的患者并发症发生率明显较60～64岁高。结论 对于合并后尿道损伤的老年骨盆骨折患者要根据全身情况结合尿道的断裂程度以及充分考虑老年人的特点决定手术时机和手术方式，以达到提高尿道的修复率并降低并发症发生率的目的，促进早期康复。

骨盆骨折;尿道外科手术

骨盆骨折是老年人群常见的损伤，临床发生率仅次于四肢和脊柱骨折〔1，2〕。后尿道损伤是该类患者最常见的并发症之一。由于老年人器官功能衰退、骨质疏松、前列腺肥大等生理代谢特点，在遭遇交通意外等高暴力能量损伤的情况下，更易合并尿道损伤，极易导致多器官衰竭。故及时明确诊断、选择合适的处理方法是确保该类患者后尿道损伤良好预后的关键。目前国内对于老年骨盆骨折致后尿道损伤患者的手术方式选择与疗效的评估尚缺少报道。本文旨在探讨不同手术方式治疗骨盆骨折致后尿道损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005年6月至2011年8月骨盆骨折患者170例，男 101例，女69例;年龄 50～77岁，平均(62.4±7.69)岁;伤后就诊时间1～8 h，平均(3.2±1.8)h。临床表现为:下腹胀痛、尿道外口滴血、排尿困难、下腹部和(或)会阴部有不同程度血肿和尿液外渗。急诊行骨盆X线片及逆行尿道造影确诊为骨盆骨折合并后尿道损伤。其中尿道部分断裂99例，完全断裂71例。按照Tile骨盆骨折分类〔3，4〕:A 型29例，B型95例，C型46例。致伤原因:高处坠落伤87例，重物砸伤44例，车祸伤33例，其他损伤6例。其中合并休克134例，脾破裂87例，肝破裂19例，颅脑损伤79例，脊柱骨折98例，四肢骨折106例，胸外伤40例。

1.2 治疗方法 入院后先行骨盆带外固定，在补液、扩容等抗休克的情况下均试行导尿。99例尿道部分断裂者，其中80例单纯经尿道外口留置尿管成功;19例在入院后置入导尿管不成功后，24 h内Ⅰ期尿道断端吻合术联合膀胱造瘘术。71例后尿道完全断裂者，其中50例经抗休克治疗后，24 h内行尿道会师加牵引术，其余21例因损伤重，在初步行抗休克治疗后，血流动力学仍不稳定，仅行单纯耻骨上膀胱造瘘术。

1.3 观察指标 术后3个月随访时行尿道狭窄、尿失禁及阴茎勃起功能的评估。①尿道狭窄的诊断:依据其临床表现、尿动力学、尿道造影、最大尿流率(Qmax)、狭窄段内径的变化。②尿失禁的诊断:依据其术后随访时的临床表现、压力诱发试验、指压试验及国际尿控协会问卷简短版(ICIQ－SF)问卷调查等;③男性患者阴茎勃起功能的诊断:依据术后随访的国际勃起功能评分(IIEF)－5评分、部分雄激素缺乏问卷评分(PADAM)评分、血血清总睾酮(TT)或血游离睾酮(fT)测定、夜间阴茎勃起试验等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结果

术后所有病例均获得随访，随访12～98个月，平均5.6年。99例合并后尿道部分断裂的患者中，80例仅行单纯经尿道外口留置尿管处理，2～3 w根据情况拔除气囊导尿管。其中仅7例在拔管后出现尿道变细，后经每周一次共6次的尿道扩张治疗后，无尿道狭窄残留。余73例排尿通畅，无尿道狭窄、尿失禁及男性勃起功能障碍。19例尿道部分断裂患者在试行气囊导尿管导尿失败后，行尿道断端Ⅰ期吻合联合膀胱造瘘术。术后并发症见表1。71例合并尿道完全断裂的患者，50例行尿道会师牵引术。其中42例恢复正常排尿，无无尿道狭窄、尿失禁及男性勃起功能障碍。5例轻度狭窄患者经多次尿道扩张恢复正常排尿;2例重度尿道狭窄伴勃起功能障碍患者在行延期尿道成形术后恢复正常排尿，但仍存在勃起功能障碍;1例出现瘢痕性尿道狭窄合并尿失禁，经内镜下高频电刀尿道成形术治疗后，排尿恢复正常，但尿失禁未见好转。21例因血流动力学不稳定而仅行单纯耻骨上膀胱造瘘术的尿道完全断裂患者，术后并发症见表1。在骨盆骨折合并后尿道部分断裂的患者中，单纯经尿道外口导尿患者术后尿道狭窄、尿失禁的发生率远低于Ⅰ期行尿道断端吻合术的患者(P＜0.05)，见表1。在骨盆骨折合并后尿道部分断裂的患者中，单纯行膀胱造瘘术的患者尿道狭窄、尿失禁及男性勃起功能障碍的发生率显著高于Ⅰ期行尿道会师术患者(P＜0.01)。见表2。65～77岁尿道狭窄及男性勃起功能障碍的发生率明显较50～64岁高(P＜0.01)。见表2。

表1 老年骨盆骨折合并后尿道部分、完全断裂不同治疗方法结果比较(±s)

表1 老年骨盆骨折合并后尿道部分、完全断裂不同治疗方法结果比较(±s)

Fisher精确检验:与Ⅰ期吻合联合膀胱造瘘术比较:1)P=0.001 4;2)P=0.17;3)P=0.011 8;与单纯膀胱造瘘术比较:4)P＜0.000 1;χ2检验:5)χ2=7.804，P=0.005 2;6)χ2=7.055，P=0.008

术后并发症(n)治疗方法 n 男∶女(n)平均年龄(岁)尿道狭窄男性勃起功能障碍尿失禁单纯经尿道外口导尿术 80 47∶33 64.1±6.41 31) 22) 23)Ⅰ期吻合联合膀胱造瘘术19 11∶8 61.8±7.17 6 2 4尿道会师术 50 30 ∶20 63.9±6.51 20 5 7单纯膀胱造瘘术21 13 ∶8 65.1±4.32 21 8 9

表2 不同年龄段患者术后并发症发生率比较〔n(n)〕

3 讨论

后尿道损伤作为骨盆骨折复合损伤的一部分，入院时大多存在严重的失血性休克和多器官衰竭倾向，而老年患者因其往往还并存器官功能退化、骨质疏松、前列腺肥大等慢性疾病的特点，故其急诊处置较为困难，目前在抢救生命与提高尿道损伤治愈率和降低尿道损伤相关并发症之间仍存在手术方法和治疗时机的争议。既往通过对100例骨盆骨折合并后尿道损伤处理疗效的对比研究，Chiou等〔5〕报道发现行尿道会师术组尿道狭窄发生率是53%，勃起功能障碍发生率为36%。而行尿道吻合组尿失禁发生率为21%，尿道狭窄发生率为49%，而男性勃起功能障碍发生率为56%。赵英奇等〔6〕在对263例后尿道损伤的早期处理方式进行回顾性分析后发现，尿道会师牵引组尿道狭窄率为15.7%，勃起功能障碍发生率为31.6%，行尿道吻合组尿道狭窄发生率为18.2%，勃起功能障碍发生率为30%，尿失禁发生率为21%。以上学者均认为骨盆骨折合并后尿道损伤早期处理不当往往伴有较高的骨盆和生殖器血管神经的损伤风险，可导致不同程度的尿道狭窄、男性勃起功能障碍及尿失禁等。

对于老年骨盆骨折合并后尿道损伤的临床处理，应视其全身情况、损伤程度及医师的经验等选择直接经尿道口导尿术，尿道会师术或加牵引术，Ⅰ期尿道吻合术或单纯膀胱造瘘术。对于后尿道部分断裂者，应首先考虑直接经尿道口导尿管导尿术，该类患者往往都能直接导尿成功，仅需留置导尿管保留导尿2～3 w均能获得满意疗效。对于少数导入导尿管失败的后尿道部分断裂患者，尿道断端吻合术联合膀胱造瘘术可作为备选方案。本研究结果与周占松等〔7〕的研究结果相符，尿道早期吻合，组织弹性好、可避免损伤处瘢痕、粘连的发生，达到良好的解剖和功能复位，避免因瘢痕组织增生压迫会阴处的血管和神经而造成尿失禁和男性勃起功能障碍的发生。同时早期吻合可以有效清理血肿、引流渗出尿液，从而减少患处的炎症反应和感染的发生率。

对于合并尿道完全断裂的患者，如不能成功行导尿管导尿，不建议使用金属探条反复试插或使用含金属引导探子的导尿管。Ⅰ期吻合外科手术因急性期血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得早期吻合手术对位缝合困难，且伴有一定的再狭窄、尿失禁和勃起功能障碍发生率。故该类患者多主张急诊行尿道会师牵引术或膀胱造瘘术。Mouraviev等〔8〕报道，早期行尿道会师术的患者早期尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍的发生率均较单纯膀胱造瘘术低。赵英奇等〔6〕和李永廉等〔9〕的研究亦说明:对合并尿道完全断裂的患者早期行尿道会师牵引术的临床效果较单纯膀胱造瘘术好。单纯膀胱造瘘术因断端移位较大，预后断端对合不良，增加了二期尿道成形术的手术难度。同时尿液的外渗和长期造瘘增加了后期感染的发生率，故除非病情危重，对于尿道完全断裂的患者不建议首选该方案。

综上，对于合并后尿道损伤的老年骨盆骨折患者要根据全身情况结合尿道的断裂程度以及充分考虑老年人的特点决定手术时机和手术方式，以达到提高尿道的修复率并降低并发症的目的，促进早期康复。

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5 Chiou RK，Taylor RJ.Pelvic fracture urethral injuries:evaluation of various methods of management〔J〕.J Urol，1997;158(2):550.

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7 周占松，宋 波，宋彩萍，等.骨盆骨折合并后尿道破裂的治疗方法及效果比较〔J〕.中华创伤杂志，2007;23(5):365－7.

8 Mouraviev VB，Coburn M，Santucci RA，et al.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty〔J〕.J Urol，2005;173(3):873－6.

9 李永廉，侯明亮，邱晓东，等.骨盆骨折后尿道损伤三种术式的选择〔J〕.中华急诊医学杂志，2008;17(5):535－7.

R699.6

A

1005-9202(2015)09-2480-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.080

衡水市科技计划项目(No.10005A)

1 儿科

严慧芳(1981－)，女，主治医师，主要从事尿路损伤修复研究。

刘兆月(1980－)，男，主治医师，硕士，主要从事泌尿外科研究。

〔2013－12－22 修回〕

(编辑 苑云杰)