通气方式改变对老年患者肌松效应的影响

刘潇琳 邢群智

通气方式改变对老年患者肌松效应的影响

刘潇琳 邢群智

目的通过不同通气方式的改变， 观察两种肌松药应用于老年患者的肌松效应， 指导老年患者肌松药的使用。方法60例行胆囊切除术的老年患者， 随机分为A组（顺式阿曲库铵组）和B组（维库溴铵组）， 各30例。再将A、B组患者随机分为过度通气组（A1、B1组）、低通气组（A2、B2组）、正常通气组（A3、B3组）。气管插管后维持相应的PETCO2并监测， PETCO2达到相应标准后， 给予A组2ED95的顺式阿曲库铵、B组2ED95的维库溴铵。记录A、B组在三种通气方式下肌松作用达到最大的时间、最大作用的持续时间和恢复指数以及TOF的T1恢复到25%时的血气分析值。结果A组中， A1组肌松作用达到最大的时间与A3组差异无统计学意义（P＞0.05）， A2组与A1、A3组相比则显著缩短（P＜0.05）。A1组的肌松作用达最大后持续时间和恢复指数均显著显比A2、A3组短（P＜0.05）。B组中， B1、B2、B3组肌松作用达到最大的时间， 最大作用的持续时间和恢复指数差异无统计学意义（P＞0.05）。B组三组患者肌松达到最大的时间比A组相对应的三组患者明显缩短， 而肌松最大作用的持续时间明显延长（均P＜0.05）。结论过度通气情况下顺式阿曲库铵肌松作用达到最大的时间不变但肌松持续时间缩短， 而低通气情况下顺式阿曲库铵肌松作用达到最大的时间缩短但肌松持续时间无明显改变， 而通气方式的改变对维库溴铵的肌松作用无明显影响。不同通气方式下， 维库溴铵肌松达到最大作用的时间均比顺式曲库铵短， 而最大作用的持续时间比顺式阿曲库铵长。

顺式阿曲库铵；老年患者；通气方式；神经肌肉阻滞

顺式阿曲库铵是新型中效非去极化肌松药， 是从组成阿曲库铵的10种同分异构体中分离出来， 并单独合成的一种顺-顺式同分异构体［1］。顺式阿曲库铵以其作用强、肌松作用恢复快、无蓄积， 并且不释放组胺， 且对心血管影响轻，代谢不依赖于肝、肾功能， 代谢产物无肌松作用［2，3］， 已经作为目前较为理想的神经肌肉阻滞剂。伴随老龄化的进程，我国老年患者人数逐年增多， 老年患者具有独特的病理生理特点， 因此老年人的麻醉也具有特殊性， 老年患者随年龄的增加， 生理机能会发生很多改变， 在很大程度上加大了老年患者麻醉和手术的风险。通过本次研究， 旨在指导老年患者在不同通气方式下肌松药物的合理使用， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南科技大学第三附属医院2013年11月～2014年8月择期行胆囊切除术的老年患者60例， 将患者随机分为A组（顺式阿曲库铵组）和B组（维库溴铵组），每组30例， 再将A、B组患者分别随机分为过度通气组（A1、B1组）、低通气组（A2、B2组）、 正常通气组（A3、B3组）。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法 患者均于术前30 min盐酸戊乙奎醚1 mg肌内注射， 手术室室温控制在22～24℃， 液体输注时适当加温， 患者体温尽力维持于36～37℃， 使用加速度肌张力监测仪监测肌松， 麻醉诱导：丙泊酚2～2.5 mg/kg， 舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg， 患者入睡后， 给予面罩通气。每组分别采用不同的通气模式， 具体如下：①过度通气组：潮气量（VT） 10～12 ml/kg， 呼吸频率（RR）16～18次/min， 吸呼比 1：1.5， 目标PETCO225 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）。②低通气组：VT 6～8 ml/kg， RR 6～8次/min， 吸呼比1：2， 目标PETCO260 mm Hg。③正常通气组：VT 8～10 ml/kg， RR 10～12次/min， 吸呼比 1：2， 目标PETCO235～40 mm Hg。

气管插管后， 维持相应PETCO2， A组给予2ED95（0.1 mg/kg）顺式苯磺酸阿曲库铵（2～4℃低温保存）， B组给予2ED95（0.1 mg/kg）维库溴铵（2～4℃低温保存）。注射时间均 ＜5 s。

记录从注射肌松剂至肌颤搐完全抑制的时间， 即顺式阿曲库铵肌松作用到达最大的时间。记录肌颤搐从0至开始恢复的时间， 即肌松的最大作用所持续的时间， 注射肌松剂后TOF值的T1恢复到25%时所需要的时间， T1恢复至75%时所需要的时间; T1从25%恢复至75%所需的时间即肌松药物恢复指数。记录T1恢复至25%时， 各组患者的动脉血气分析， 包括pH值、PaCO2、HCO3-、BE。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肌松效应的比较 A组中， A1组肌松作用达到最大的时间与A3组差异无统计学意义（P＞0.05）， A2组与A1、A3组相比则显著缩短（P＜0.05）。A1组的肌松作用达最大后持续时间和恢复指数均显著比A2、A3组短（P＜0.05）。B组中， B1、B2、B3组肌松作用达到最大的时间、最大作用的持续时间和恢复指数差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组相比， B组肌松达最大作用的时间短， 最大作用的持续时间长， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 动脉血气分析的比较 A组患者T1恢复至25%时， 血气分析结果显示， A1组的动脉血pH值高于A3组， PaCO2，HCO3-低于A3组， A2组情况则相反， pH值低于A3组（P＜0.01），PaCO2， HCO3-高于A3组（P＜0.05或P＜0.01）。B组患者的血气分析结果与A组相似。

3 讨论

本实验中的A组， 研究结果显示A1组肌松作用达到最大的时间与A3组差异无统计学意义（P＞0.05）， A2组与A1、A3组相比则显著缩短（P＜0.05）。A1组的肌松作用达最大后持续时间和恢复指数均显著显比A2、A3组短（P＜0.05）。

Platt等［4］的相关研究发现， 高通气状态使患者的PaCO2下降， pH值上升。实验证明患者动脉血pH值7.35～7.50时，阿曲库铵的肌松作用时间显著缩短。国外的体外实验发现顺式阿曲库铵， 在动脉血pH值在6.4～7.8时， 降解速率增加了6.5［5］。本次实验证实患者的pH值7.25～7.39时， 肌松剂的恢复时间无显著改变; pH值从7.37增至7.51时， 肌松作用最大所持续时间和恢复指数显著缩短， 说明人体内环境呈碱性时， 顺式阿曲库铵代谢时间缩短， 作用的持续时间液相应缩短。酸性内环境时， 起效时间相对加快， 可能由于酸性内环境中顺治阿曲库铵更加稳定， 能够获得相对碱性内环境更高的有效浓度。

本实验结果同时显示， 在三种情况下， 维库溴铵作用于老年患者的肌松情况差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明维库溴铵作用于老年患者时， PETCO2的变化对其肌松药的影响可以忽略， 但在用肌松剂时， 还要注意， 维库溴铵作用时间长于顺式阿曲库铵（B1、B2、B3组均长于A1、A2、A3组），因此还要注意维库溴铵的残余肌松作用。

［1］ 闻大翔， 陈锡明， 杭燕南.顺式阿曲库铵的组胺释放作用及其对血液动力学的影响.中华麻醉学杂志， 2001， 21（2）:69-72.

［2］ Tobias JD.Increased cis-atracurium requirements during prolonged administration to a child.Can J Anaesth， 1997， 44（1）:82-84.

［3］ Fuchs Buder T.Neue Muskelrelaxanzien.Update Mivacurium，Rocuronium and Cis-Atracurium.Anaesthesist， 1997， 46（4）:350-359.

［4］ Platt M， Hayward A， Copper A， et al. Effect of arterial carbon dioxide tension on the duration of action of atracurium.Br J Anaesth，1991， 66（1）:45-47.

［5］ Welch RM， Brown A， Ravitch J， et al.The in vitro degradation of cisatracurium， the R， cis-R-isomer of atracurim， in human and rat plasma.Clin Pharmacol Ther， 1995， 58（2）:132-142.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.126

2014-10-31］

471003 河南科技大学第一附属医院麻醉科