空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植治疗Pauwe ls Ⅲ型青壮年股骨颈骨折

梁周 黄志雄 詹柱享

空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植治疗Pauwe ls Ⅲ型青壮年股骨颈骨折

梁周 黄志雄 詹柱享

目的 探讨空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植治疗Pauwels Ⅲ型青壮年股骨颈骨折的手术方法及疗效。方法 对18例Pauwels Ⅲ型青壮年股骨颈骨折患者采取空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植术治疗, 观察效果。结果 18例全部获得随访, 16例术后骨折顺利愈合, 未出现股骨头坏死, 髋关节功能恢复良好。2例晚期出现股骨头缺血坏死, 行人工全髋关节置换。结论 空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植术是治疗Pauwels Ⅲ型青壮年股骨颈骨折的有效方法, 值得临床推广应用。

股骨颈骨折；内固定；骨移植

股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死是骨科治疗的难题。本院2007年1月～2012年12月收治Pauwels Ⅲ型青壮年股骨颈骨折患者18例, 采用3枚空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植术治疗, 取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男15例, 女3例, 共18例。年龄18～45岁, 交通伤13例, 高处坠落伤3例, 运动损伤2例。均为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折, 受伤距手术时间8 h～7 d。骨折固定方法均为3枚空心螺钉呈倒“品”字形固定。随防时间2.25～5年。

1.2 手术方法 手术在连续硬膜外麻醉下进行, 患者取仰卧位, 骨科牵引架牵引患肢, 患髋予薄枕垫高, 采用Smith-Peterson切口, 起自髂嵴中部, 沿髂嵴至腹股沟韧带中点, 再向髌骨外缘方向延伸。在髂前上棘内侧约2.5 cm处找到股外侧皮神经并保护。切开腹外斜肌腱膜, 分离附着于腹股沟韧带的腹内斜肌及腹横筋膜。切断腹股沟韧带, 显露股动脉,确认向外上方走行的旋髂深动静脉, 结扎和切断进入腹肌的分支, 保护沿髂嵴内侧进入的旋髂深血管及其进入髂骨的营养支及周围软组织约1 cm。沿髂嵴外唇切开骨膜, 显露髂骨外板。暂不切除带血管蒂髂骨瓣。继后显露并切开前侧髋关节囊, 直视下将股骨颈骨折端复位满意。在C臂X光机监控下沿股骨颈轴线呈倒“品”字形平行置入3枚空心螺钉完成骨折内固定。然后以骨折线为中心, 在股骨颈开一约3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的骨槽。骨槽近端尽量向股骨头内延伸, 以不损伤关节面软骨为准。再切取一与股骨颈骨槽大小匹配的带血管蒂髂骨瓣, 观察骨瓣血运活跃后, 经髂腰肌深部隧道植入股骨颈骨槽内, 骨块近端尽量深入股骨头, 用1枚可吸收螺钉固定骨瓣。观察血管蒂应较松弛且搏动好, 无张力。大量生理盐水冲洗术野, 置引流管接负压引流器, 逐层缝合关闭切口。术后常规予抗凝、解痉及预防感染治疗。术后3个月扶双拐下床, 6个月开始部分负重, 以后定期复查X光。

2 结果

本组18例均获完整随防, 最短2.25年, 最长5年, 平均3年。2例患者于术后1年后发现股骨头缺血坏死, 行人工全髋关节置换术治疗。其余16例骨折顺利愈合, 未出现股骨头坏死。其中14例髋部无疼痛, 功能正常, 恢复原工作,2例患者遗留有髋部疼痛, 生活不能完全自理。

3 讨论

3.1 Pauwels Ⅲ型青壮年股骨颈骨折特点和治疗原则 青壮年股骨颈骨质坚硬, Pauwels Ⅲ型骨折多由垂直方向的剪切力引起, 遭受损伤暴力最大。由于股骨头的血运破坏, 再加上复位和固定困难, 这类患者发生骨折不愈合和股骨头坏死的并发症高达30%～40%［1］。目前对青壮年股骨颈骨折的治疗目标是保留股骨头, 避免骨坏死以及获得骨折愈合。解剖复位和坚强内固定是获得良好疗效的基石, 恢复股骨头血运是治疗的关键。本院采用空心螺钉内固定联合带旋髂深血管髂骨瓣移植术治疗Pauwels Ⅲ型青壮年股骨颈骨折, 取得较为满意的效果。

3.2 手术时机的选择 股骨颈骨折通常属于关节囊内骨折,骨折后局部出血可造成髋关节腔内压力增高及关节液进入骨折端, 干扰骨折的愈合。对于青壮年移位型股骨颈骨折, 多数学者认为应在伤后6～12 h内手术［2］, 通过尽早骨折复位和内固定, 有利于股骨头血供恢复, 减少股骨头缺血性坏死的发生。但Orosz等［3］报道早期(伤后24 h内)和延期(伤后24 h后)固定股骨头缺血性坏死发生率无明显差异。临床上尽量争取在伤后6～12 h内急诊手术治疗。本组病例因患者对手术的理解和接受及合并损伤等因素影响, 受伤距手术时间为8 h～7 d。

3.3 内固定方式选择 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折由于骨折部位存在较大的剪切力而使这种骨折的内固定治疗有着更高的失败率。采取切开复位获得准确复位, 采用加压空心螺钉呈倒“品”字形固定, 能对骨折端进行良好加压, 3枚螺钉固定具有很高的强度和抗扭转力［4,5］, 中空结构能避免股骨头内高压, 促进血液循环, 缓解疼痛。

3.4 带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植的优势 来自于髂外动脉或股动脉的旋髂深动脉, 直接进入髂骨嵴, 血管直径约3 mm［6］, 具有管径较粗、主干长、位置表浅、解剖恒定、骨瓣易于切取等优点。移植的髂骨具备良好的皮质骨和松质骨, 血运丰富, 为活骨移植, 为骨折愈合提供了血供保证。尤其是带有骨膜的骨块, 更有膜性成骨的作用［7］。本组病例采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植方法, 经过长期观察, 取得满意疗效, 证实了其在重建股骨头血运方面的优势。

3.5 手术注意事项 ①股外侧皮神经变异较多, 探查时不必强求。②为避免骨瓣移植后血管张力过大而影响血运, 术中必须充分游离血管, 取得足够长度血管蒂。③切取髂骨瓣时, 血管蒂应有0.5～1.0 cm软组织或肌肉保护, 以免影响血运。④切取骨瓣时应多带骨膜, 包绕在股骨颈骨折线周围,有利于骨折愈合。⑤术后常规应用血管扩张药物及活血化瘀中药, 预防血管痉挛, 保证血管通畅。

［1］ Szita J, Cserhati P, Bosch U.Intracapsular femoral neck fractures:the importance of early reduction and stable osteosynthesis.Injury,2002, 33(Suppl 3):41-46.

［2］ Swiontkowski MF, Tepic S, Perrew SM, et al.Laser Dopper flowmetry for bone blood flow measurement: correlation with microsphere estimates and evaluation of the effect of intracapsular pressure on femoral head blood flow.J Orthop Res, 1986, 4(3):362-371.

［3］ Orosz GM, Magaziner J, Hannaw EL.Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes.JAMA, 2004, 291(14):1738-1743.

［4］ 孙景林, 韩志, 张涛.空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折142例分析.中国误诊学杂志, 2006, 6(24):4800.

［5］ 王惠良, 王强, 雍宜民, 等.多枚空心螺钉治疗股骨颈骨折23例.中华创伤杂志, 2006, 16(3):148-150.

［6］ 姚树源, 尚天裕, 于建华.带旋髂深血管蒂髂骨植骨治疗成人股骨头无菌性坏死(附50例报告).中华骨科杂志 , 1994, 14(6):324-329.

［7］ 范启申, 王成琪, 任志勇.髂骨与骨膜瓣联合转移治疗股骨颈骨折不愈合.中华显微外科杂志, 1991, 14(2):84.

Hollow screw internal fixation com bined w ith deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft in the treatm ent of PauwelsⅢ type fem oral neck fra

HUANG Zhi-xiong, ZHAN Zhu-xiang.Department of Orthopedics, Guangdong Maoming City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Maoming 525

Objective To investigate surgical method and curative effect of hollow screw internal fixation combined with deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft in the treatment of PauwelsⅢ type femoral neck fractures in young adults.Methods A total of 18 young adults patients with Pauwels Ⅲ type femoral neck fractures

hollow screw internal fixation combined with deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft for treatment.Effects were observed.Results All the 18 cases received follow-up, which showed 16 cases with good postoperative healing, good hip function rehabilitation and no femoral head necrosis.There were 2 cases with late avascular necrosis of femur head, and they received total hip arthroplasty.Conclusion Implement of hollow screw internal fixation combined with deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft is an effective method in treating Pauwels Ⅲ type femoral neck fractures in young adults.It is worth clinical promotion and application.

Femoral neck fractures; Internal fixation; Bone transplantation

525000 广东省茂名市中医院骨科

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.013

2015-06-24］