婴幼儿眼科手术的麻醉期管理

苏云锋

婴幼儿眼科手术的麻醉期管理

苏云锋

目的 研究婴幼儿眼科手术的麻醉期管理。 方法 529例选择性眼科手术的婴幼儿患者, ASA评分Ⅰ～Ⅱ级, 根据各年龄段的不同, 选择3周岁以内的婴幼儿有针对性的分为三组, 根据每个年龄段的患儿的特点、手术难易程度选择合理的麻醉用药和方法。麻醉中采用全静脉复合或静吸复合麻醉,其中行气管插管103例, 未行气管插管426例。结果 本组529例患儿经过充分的麻醉前准备和严密的术中管理, 均安全度过临床麻醉期。结论 充分的麻醉前准备和合理的麻醉期管理是婴幼儿眼科手术安全的最有力保障。

婴幼儿； 眼科手术 ； 麻醉； 管理

长期以来, 由于婴幼儿全身麻醉不仅对麻醉医师的知识水平、技术操作和麻醉设备要求较高, 而且由于婴幼儿的特殊生理解剖特点, 各种外界刺激均能导致生命指征的急剧变化, 与成人差别甚大［1］。婴幼儿对麻醉的耐受能力有限, 随时都要准备抢救麻醉期间突发的各种病情变化, 尤其是眼科手术范围局限, 操作精细且眼球感觉灵敏, 手术部位与麻醉管理相互干扰, 不利于麻醉的管理, 很大程度上增加了麻醉的难度和危险性。本院2009年9月～2013年5月共实施婴幼儿眼科手术麻醉529例, 由于麻醉期间管理得当, 麻醉药物配伍合理, 无一例出现严重并发症, 现将麻醉中的管理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共529例选择性眼科手术, ASA评分Ⅰ～Ⅱ级, 男302例, 女227例；年龄2.5个月～3岁, 其中Ⅰ组＜6个月131例, Ⅱ组7～9个月176例, Ⅲ组1～3岁222例；体重4～18 kg。手术种类：先天性白内障注吸术189例；先天性青光眼小梁切除术43例；视网膜脱离修复术17例；先天性上睑下垂矫正术127例；鼻腔泪囊吻合术11例；眶内肿瘤摘除术9例(其中视母细胞瘤3例)；眼外伤清创缝合术133例。手术时间最短15 min , 最长317 min ；麻醉时间最短17 min, 最长330 min。

1.2 手术准备

1.2.1 术前情况 合并上呼吸道感染13例；先天性发育不全3例；血红蛋白＜100 g/L 19例；扁桃体肿大Ⅰ～Ⅱ°6例；术前低热5例。

1.2.2 术前准备 ①术前常规禁食水6 h, ＜3个月患儿禁食水4～5 h；测体重。②遵循“三个十”原则：体重＞10 kg；血红蛋白＞100 g/L；年龄＞10周。③有呼吸道感染或扁桃体肿大；体温＞37.8℃；呕吐、腹泻；严重的心肺功能不全；血红蛋白＜100 g/L；白细胞＞12×109/L, 除急诊外均应延期手术, 待病情好转后在手术。④对术前不合作患儿, 要注意心理治疗。⑤术前辅助检查：X线胸透或胸片、心电图、血常规、肝、肾功能, 出、凝血时间、免疫八项。

1.2.3 术前用药 苯巴比妥钠2～4 mg/kg或地西泮0.1～0.2 mg/kg肌内注射, ＜9个月患儿尽可能不用镇静药；阿托品0.01～0.02 mg/kg或东莨菪碱0.01 mg/kg肌内注射。

1.3 麻醉方法 本组529例患儿均采用全静脉复合麻醉。行气管插管103例, 均为快速诱导插管；未行气管插管426例。术毕给予纳洛酮0.1～0.2 mg/kg催醒或加氨茶碱1～2 mg/kg稀释后静脉注射催醒, 特别是对上呼吸道有炎症、分泌物较多的患儿效果更好。气管插管者符合以下条件可拔除气管导管：①患儿清醒。②呼吸次数在正常范围, 潮气量＞8～10 ml/kg。③停吸氧气5 min, 血氧饱和度＞95%。

1.4 麻醉中监测 均采用多功能监护仪监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、心电图等。

2 结果

本组529例患儿经过充分的麻醉前准备, 均安全度过临床麻醉期。有5例曾发生一过性呼吸抑制, 呼吸浅慢；2例轻度紫绀, 均为静脉注射麻醉药物未稀释或注速过快所致,经给予洛贝林1.5～3.0 mg或纳洛酮0.1 mg后缓解。其中1例由于术前存在上呼吸道感染, 诱导后即出现缺氧, 气道痉挛,立即面罩给予100%氧气, 加压通气改善缺氧状态。同时给予司克林1.0～1.5 mg/kg、氨茶碱2 mg/kg(最大可达6 mg/kg),地塞米松等减轻气道水肿, 及时行气管插管术顺利实施了麻醉。以上术后随访均未发现意外情况和严重并发症。

3 讨论

由于婴幼儿体重轻、体质差, 全身器官发育尚不健全；对药物的吸收不确切；头大、颈短、舌大、鼻咽部狭小、喉腔周围组织疏松、喉头高、会厌较长而软、声门狭窄、气管短等解剖生理特点, 麻醉期用药深浅不易掌握, 极易出现各种并发症, 现就本组有关麻醉中用药, 管理及并发症处理体会总结如下。

3.1 麻醉前药品管理

3.1.1 麻醉前充分做好准备, 如麻醉机、氧气、气管插管用具, 内径2.5～5.0 mm的气管导管, 管芯、吸痰用具及常用急救药物如阿托品、洛贝林、氨茶碱、纳洛酮、肾上腺素、麻黄素、地塞米松等, 以防不测和减少并发症的发生。

3.1.2 麻醉诱导：氯胺酮6～8 mg/kg肌内注射或建立静脉通路后1～2 mg/kg静脉推注, 待入睡后抱入手术室, 芬太尼3～5 mg/kg静脉推注, 丙泊酚1.5～2 mg/kg静脉推注, 给予肌松剂后插管时可防止呛咳、屏气, 避免眼内压升高；对于术前已知眼压偏高的患儿, 可选用非去极化的肌松剂维库溴铵0.1 mg/kg静脉推注后气管插管, 也可在镇痛、镇静充分的条件下, 无需使用肌松剂, 即可插入喉罩, 既可减少气管插管对气道的刺激, 又可维持眼压的波动, 但在术前已知分泌物较多的患儿慎用。

3.1.3 根据婴幼儿的特点, 选用对呼吸抑制小的药物。作者常选用如下麻醉配伍：①氯胺酮；②氯胺酮+地西泮；③氯胺酮+丙泊酚；④氯胺酮+咪达唑仑+芬太尼；⑤氯胺酮+芬太尼+丙泊酚；⑥七氟烷+芬太尼+丙泊酚。①、②、③可单纯用于眼科短时间手术的麻醉, 可不行气管插管, 但要注意监测呼吸, 谨慎应用；④、⑤、⑥均应用于气管插管的婴幼儿。3.1.4 所有静脉复合麻醉药物均采用稀释后分次缓慢推注,以减少对呼吸、循环的影响。

3.2 麻醉中呼吸管理

3.2.1 未行气管插管患儿均经细鼻导管充分给氧, 麻醉中均采用仰卧位, 颈肩下垫一小枕, 头后仰或稍偏向一侧, 使喉头部抬高, 以防术中分泌物误吸［2］。

3.2.2 行气管插管患儿均采用改良“T”型管供氧保留自主呼吸。有人认为小儿麻醉应常规气管插管, 也有人认为尽量避免气管插管, 但要保持呼吸道通畅, 小儿气管插管出现喉刺激和喉头水肿的发生率较高。作者认为对估计难度大、手术时间长的手术麻醉选择导管要优质, 大小合适, 要求麻醉医师做到气管插管时操作轻柔、准确, 固定牢固, 防止导管滑脱, 同时给予地塞米松, 以预防喉头水肿和声音嘶哑。小儿喉罩的应用也大大减少了插管所造成的气道刺激并维持气道的安全。

3.2.3 对术前伴有上呼吸道感染或扁桃体肿大, 低热的患儿, 术前给予抗生素治疗。这类患儿易引起血氧饱和度下降,喉痉挛, 支气管痉挛, 呼吸抑制等情况发生, 对此应及早预防, 一旦出现立即对症处理。

3.3 麻醉中循环系统管理

3.3.1 循环管理方法 要防止输血补液过量或不足。术中补液应以5%葡萄糖生理盐水, 平衡液为主, 不主张输注高渗葡萄糖, 因快速输注高浓度糖可致中毒甚至重度的血糖升高。随着眼科手术的日益精湛, 术中出血极少, 故一般不输血。

3.3.2 补液方法 麻醉后至术前按10 ml/(kg·h)补充术前禁食及基础需要量, 术中按5～10 ml/(kg·h)补充。

综上所述, 由于婴幼儿眼科手术部位与麻醉管理相互干扰, 手术患儿头面部为无菌巾单覆盖, 给麻醉中呼吸、循环管理带来诸多不便。这就要求麻醉医师严密观察患儿病情, 加强术中心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、心电图等监测, 最大程度的预防和减少麻醉期风险, 作者的体会是：①麻醉不宜过浅, 保持术野平静, 眼压稳定, 眼球固定。②与眼科医师密切配合, 积极预防眼-心反射, 及时应用阿托品治疗。③重视呼吸道管理, 保持呼吸道通畅, 妥善固定气管导管, 避免误吸。④经鼻导管充分供氧, 可减少血氧饱和度下降和紫绀的发生。⑤注意某些眼科用药所产生的全身作用：如肾上腺素、苯福林等可通过结膜吸收,用量过大可出现严重后果, 若经鼻黏膜吸收则更迅速。另外应注意麻醉时不依瞳孔大小来判断麻醉深浅［3,4］。⑥对于出血量较大的眼科手术, 如眼睑手术、鼻腔泪囊吻合术、眶壁骨折修补术等以及较复杂的内眼手术可行控制性降压,以保证比较清晰的术野。⑦手术期间注意保护对侧眼的保护, 麻醉期间将其闭合, 覆盖或涂以保护性眼膏以防止角膜干燥和擦伤。⑧手术结束前及时减浅麻醉, 合理应用催醒药物, 掌握手术结束后拔出气管导管的时机是成功做好麻醉的关键［3,4］。

［1］ 孟庆云,柳顺锁.小儿麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1998:33.

［2］ 黄济宁.儿童及新生儿麻醉近况.国外医学：麻醉学与复苏分册, 1984, 5(2):63.

［3］ Smith Rm.儿童气管内麻醉后器官类预防.国外医学：麻醉学与复苏分册, 1984, 5(2):41.

［4］ 王永光, 李德馨 .术中输注葡萄糖的有关问题.临床麻醉学杂志, 1989, 5(1):40-43.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.133

2014-09-18］

473000 河南省南阳市眼科医院麻醉科